各科室

      根據(jù)我院《關(guān)于實行院長質(zhì)量查房和臨床大查房工作制度的通知》要求，醫(yī)務(wù)部組織召開第十一期“浙大市一.臨床大講堂”，具體預告內(nèi)容如下：

    時      間：        2021年11月3日15:00

    地      點：        6號樓9樓會議室

    主持專家：       何華東    主任醫(yī)師

    病例匯報科室：泌尿外科

    參加人員： 全院臨床、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員，歡迎進修生、實習生、規(guī)培生、研究生參加

  學       分：   每期大講堂可分別授予Ⅱ類學分0.5分，需要學分的現(xiàn)場參會人員請下載“醫(yī)教管理APP”，會議開始前大屏幕上將會顯示學分登記二維碼，請自主掃碼登記。

                                                                                                                                        醫(yī)務(wù)部

                                                                                                                                    2021年11月1日

病歷簡介

患者，男，55歲，因“上腹痛5天”收入我院胃腸外科。

現(xiàn)病史：患者5天前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛不適，以右上腹為主，呈持續(xù)性脹痛，伴陣發(fā)性加重，無胸悶氣促，無腹瀉便秘，無惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱，來我院急診，查腹部CT（20190831）：腹膜后囊實質(zhì)性占位，遂收入我院胃腸外科。

既往史：

既往有高血壓病史十余年，最高血壓180/105mmHg，規(guī)則口服高特靈1#QN，拜新同1#QD，安博諾2#QD，納催離1#QD，控制情況不佳。

有糖尿病病史十余年，格華止1#BID，拜糖平（早1#，晚2#），諾和靈20U+諾和平20U皮下注射QD，控制情況不佳。

個人史：生長于杭州，未久居外地，無煙酒嗜好，無不潔性交史；農(nóng)民，無毒物、粉塵、放射物質(zhì)接觸史，家庭關(guān)系和睦。

婚育史：已婚，24歲結(jié)婚，育有1子1女，妻子及子女體健。

家族史：父親于80歲時因高血壓去世，具體不詳，余家屬體健。

查體：血壓177/84mmHg，脈搏83次/分，體溫37.4℃，呼吸21次/分。查體配合，面容平靜，心率83次/分，心率齊，心音正常，無雜音。腹部外形平軟，腹軟，右上腹輕微壓痛，余無明顯壓痛，反跳痛陰性，未觸及明顯包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音3次/分。腎區(qū)叩痛陰性。

血常規(guī)、血生化、尿糞常規(guī)、甲狀腺功能、凝血功能、乙肝梅毒艾滋、腫瘤指標等術(shù)前檢驗陰性。

胃腸外科完善相關(guān)檢驗檢查，術(shù)前準備期間，因患者血壓血糖波動較大，控制不佳，多次推遲手術(shù) 

09-18

上午10時患者高流量吸氧狀態(tài)下氧合不佳，行氣管插管呼吸機機械通氣，入ICU治療。

因患者持續(xù)低血壓狀態(tài)，大劑量血管活性藥物維持，當時予去甲腎上腺素>1.0ug/kg*min+間羥胺+特利加壓素維持血壓，循環(huán)不穩(wěn)定，心率波動于135-150次/分， 血壓70-120/50-70mmHg，血乳酸6.0mmol/L并有上升趨勢。

當晚夜間11時，行左側(cè)股動靜脈置管術(shù)+ECMO管路建立術(shù)，予VA-ECMO循環(huán)輔助治療。

09-19

患者VA-ECMO循環(huán)輔助，心率150次/分，BP 90-110/70-85mmHg，血乳酸5.0mmol/L，并呈下降趨勢。查體發(fā)現(xiàn)患者左小腿及足部皮溫低，顏色蒼白，足背出現(xiàn)花斑、紫紺，左下肢腫脹。足背動脈搏動未觸及，肌酸激酶17036U/L。考慮患者左下肢存在明顯缺血改變，床邊超聲引導下穿刺置管，連接ECMO灌注管至股淺動脈改善循環(huán)。

09-19患者最高體溫39.6℃，PCT>50ng/ml，CRP>290mg/L，轉(zhuǎn)入前血培養(yǎng)提示革蘭陽性菌感染，遂予達托霉素+厄他培南抗感染。

09-20

少尿：尿量65ml， 肌酐、尿素、血鉀進行性升高，最高CR 332umol/L，Urea 14.16mmol/L，K5.63mmol/L， 遂予CRRT治療。

09-21

出現(xiàn)昏迷，請神經(jīng)內(nèi)科會診，考慮腦低血壓灌注，建議加強腦灌注。09-25神智好轉(zhuǎn)，昏睡，喚醒后可遵囑動作。

09-21 

生化回報：ALT 1922U/L、AST：8113U/L，予護肝治療及對癥支持，警惕肝衰。ECMO治療期間先后出血凝血功能下降，INR最高 1.64，予新鮮冰凍血漿改善凝血；血色素最低73g/L，予輸紅細胞懸液；血小板最低22*10^9/L，輸入血小板治療。

09-24

撤ECMO

09-26

因左下肢皮溫低，未觸及足背動脈。遂行下肢動靜脈超聲提示：左下肢動脈內(nèi)膜增厚伴多發(fā)斑塊形成。09-27急診行全麻下左側(cè)股動脈切開取栓+內(nèi)膜剝脫術(shù)。轉(zhuǎn)入ICU定期復查胸部CT，10-04行胸部CT提示：兩側(cè)胸腔積液伴兩下肺膨脹不全較前進展明顯，遂予行胸穿置管，當日放胸水700ml

相關(guān)檢驗：

09-13查尿兒茶酚胺（09-23報告）提示：

24小時尿腎上腺素  61.75ug/24h（參考值0-20）

24小時尿去甲腎上腺素  91.02ug/24h（參考值0-90）

24小時尿多巴胺   111.08ug/24h（參考值0-600）

09-18血兒茶酚胺：

腎上腺素：93.50ng/L（參考值0-20 ）；去甲腎上腺素：307.01 ng/L （參考值0-600）；多巴胺:84.66ng/L（參考值0-100）

血ACTH 8AM：27.2ng/L (參考值10-90)；血ACTH 4PM：24.2ng/L (參考值7.6-76)

血皮質(zhì)醇8AM: 241.2ug/L(參考值43-224)；血皮質(zhì)醇4PM: 280.4ug/L(參考值30.9-166)

經(jīng)全院疑難病例討論診斷：副神經(jīng)節(jié)瘤、嗜鉻細胞瘤危象、繼發(fā)性高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全急性加重、肝功能不全、電解質(zhì)紊亂等

患者病情穩(wěn)定數(shù)日后，進行全院疑難病例討論。

決定治療方案：

先由血管外科行腫瘤血管介入栓塞術(shù)。再由我科行腹膜后腫瘤切除術(shù)。

于10-08日行動脈造影，但腫瘤未見大血管。