昨天我談到知識(shí)框架問(wèn)題，有些網(wǎng)友給出了他們的一些看法。應(yīng)該說(shuō)有越來(lái)越多的人理解醫(yī)生翻書查閱資料來(lái)看是再正常不過(guò)的事情，但是在很多老百姓眼中，遇到問(wèn)題翻書那是年輕的沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生才干的事，老醫(yī)生應(yīng)該是經(jīng)驗(yàn)豐富，用藥如有神，說(shuō)起話來(lái)口吐蓮花才對(duì)。

現(xiàn)在知識(shí)增長(zhǎng)速度真的太快，就比如說(shuō)肺癌的治療，除了以前的手術(shù)切除、化療和放療，近20年來(lái)新出現(xiàn)的靶向治療和免疫治療也逐漸成了新的主流方式。光靶向治療的藥物常用的都有十余種，更不用現(xiàn)在還在不斷開發(fā)中的新藥，免疫治療進(jìn)入我國(guó)臨床大概也就五年，現(xiàn)在已有8種藥物在臨床上應(yīng)用。不同藥物針對(duì)的靶點(diǎn)，藥物動(dòng)力學(xué)、代謝學(xué)、耐藥機(jī)制、不良反應(yīng)又各有不同。還有，這五種主要治療方式之間相互組合又有很多花樣，真是讓人眼花繚亂。最近我在看一本新書《腫瘤化療、免疫治療和生物治療（第六版）》，從中發(fā)現(xiàn)原來(lái)這些藥物的使用很多注意事項(xiàng)我們根本沒(méi)有注意，而實(shí)際上也沒(méi)有多少患者會(huì)去看說(shuō)明書，畢竟厚厚的說(shuō)明書絕大多數(shù)人是抓不住重點(diǎn)的。醫(yī)生跟你說(shuō)查看一下資料再和你細(xì)談，這其實(shí)是對(duì)病人負(fù)責(zé)的態(tài)度。

知識(shí)框架是類似建房子，我平時(shí)上下班的路上可以看到路兩邊的高樓大廈，我發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在的高層先打地基，而且這個(gè)地基往往要花很長(zhǎng)時(shí)間去建；其次建電梯井，高高的電梯井建好后再一層層地蓋房子，最后是內(nèi)部的裝修。

我們的知識(shí)結(jié)構(gòu)也是如此，例如要將腫瘤學(xué)學(xué)好，你可能先要把腫瘤生物學(xué)、腫瘤病理學(xué)和腫瘤藥物藥理學(xué)搞明白，這相當(dāng)于打地基；接著你要對(duì)具體腫瘤例如肺癌的臨床表現(xiàn)（四大主癥）、肺癌的主要影像學(xué)，主要診斷方法要了解，這相當(dāng)于建電梯井；然后了解每一大類藥物或者治療方法的治療適應(yīng)癥，這相當(dāng)于一層層蓋房子。最后是了解每一個(gè)藥物的特性，這相當(dāng)于內(nèi)部裝修。

在這個(gè)過(guò)程中，要特別注意既要有整體把握，又要注意細(xì)節(jié)的處理，但是我們往往會(huì)走極端。舉例，吉非替尼由于臨床應(yīng)用時(shí)間最久，所以它的不良反應(yīng)是暴露最充分的，特別是急性間質(zhì)性肺炎（AIP）是嚴(yán)重不良事件，有可能是致死性的。那么這一類EGFR-TKI（表皮生長(zhǎng)因子受體-酪氨酸激酶抑制劑）藥物都有可能會(huì)出現(xiàn)AIP。但是有些醫(yī)生卻因?yàn)榕R床試驗(yàn)中沒(méi)有相關(guān)的數(shù)據(jù)認(rèn)為某些第二代、第三代EGFR-TKI不會(huì)出現(xiàn)AIP，即使到了這個(gè)病人臨床和影像表現(xiàn)都高度提示AIP的時(shí)候仍然讓病人服用此類藥物。這其實(shí)就是對(duì)于腫瘤藥理學(xué)的理解膚淺的表現(xiàn)，發(fā)生率極低或者沒(méi)有相關(guān)數(shù)據(jù)并不意味不發(fā)生，最大的可能只不過(guò)是臨床上病例還沒(méi)有積累到一定數(shù)量從而沒(méi)有出現(xiàn)而已。

還有關(guān)于肺水腫的話題，我之前有不少文章說(shuō)過(guò)，例如《術(shù)后突發(fā)氣急，這個(gè)可憐的女孩經(jīng)歷了什么？--95%的醫(yī)生都會(huì)判斷錯(cuò)誤》，很多人對(duì)于負(fù)壓性肺水腫不了解也不理解，其實(shí)還是對(duì)于肺水腫的形成機(jī)制不了解，因此不能靈活地應(yīng)用分析。

所以，要做一個(gè)優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，就要在平時(shí)注意自己的知識(shí)框架的建設(shè)，多看好書、多思考、多記錄，這樣才能有不斷變化中的臨床工作中掌握主動(dòng)，快速成長(zhǎng)。