摘要

  新型冠狀病毒肺炎已經(jīng)蔓延到世界上每一個有居民的大陸。目前，X線與CT已成為影像學(xué)診斷的主要方法。本文章分析了大流行期間床旁肺部超聲的作用，并探討了其在重癥監(jiān)護室中的診斷準確性、臨床實用性以及體檢可行性。

介紹

  新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)大流行期間，許多患者需要重癥監(jiān)護支持。目前，X線與CT評估心肺系統(tǒng)的主要影像學(xué)方法。本研究探討了重癥監(jiān)護室(ICU)中床旁肺部超聲的作用。

背景

  隨著袖珍型、高質(zhì)量、便攜式超聲儀的發(fā)展，床旁超聲(point-of-care ultrasound，POCUS)于20世紀80年代后期出現(xiàn)。POCUS最廣為人知的用途是探測腹部創(chuàng)傷中的腹膜情況。其最初由Shackford在1993年提出，亦稱為創(chuàng)傷超聲聚焦評估掃描。多項研究表明了POCUS的安全性和有效性，目前其在急診室中的使用越來越多。

  肺部超聲由巴黎的醫(yī)生Daniel Lichtenstein率先提出，他指出超聲檢查的偽影可以區(qū)分常見的肺部疾病，隨后開展了針對收入ICU的呼吸困難患者的BLUE方案。BLUE方案可診斷出六種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，包括肺水腫和肺炎，準確率大90.5%。來自同一研究組的FALLS方案表明，超聲可以評估危重病人的容量狀態(tài)，從而快速處置休克患者。

  如今，POCUS被用于ICU中急性呼吸困難、循環(huán)衰竭、心搏驟停及未分類低血壓患者的心肺監(jiān)護。POCUS已在珠穆朗瑪峰大本營、國際空間站與伊拉克戰(zhàn)爭期間使用。

  為什么POCUS應(yīng)該成為COVID-19中的優(yōu)先檢查?

  相較于COVID-19流行期間的其他影像學(xué)方法，POCUS具有許多實用的優(yōu)點。POCUS為一種床旁檢查，因此無需將患者從ICU或病房轉(zhuǎn)運即刻完成操作。避免轉(zhuǎn)運減少了醫(yī)護人員、患者及家屬暴露于病毒。此外，插管危重患者的轉(zhuǎn)運充滿風(fēng)險，而POCUS避免了這種風(fēng)險。參與轉(zhuǎn)運的人員可以進行其他工作。最后，超聲的共同有點依然適用：檢查價格便宜，無電離輻射，以及快速得到結(jié)果。

  COVID-19流行期間有關(guān)POCUS的文獻有所增加，盡管主要為病例報導(dǎo)、意見書和指南。本分析源于Box 1中的七篇文章。其包括了撰寫本文時，Medline上所有有關(guān)COVID-19中POCUS的文章。另外還包括在COVID-19前發(fā)表的有關(guān)POCUS的文章，這些文章補充了作者對該主題的理解。

POCUS在COVID-19中的發(fā)現(xiàn)

間質(zhì)綜合征與實變

  間質(zhì)綜合征是指肺間質(zhì)發(fā)生水腫、感染、浸潤。在COVID-19中，間質(zhì)綜合征很可能是由急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)或肺炎引起的。間質(zhì)綜合征的特點是B線(Figure 1)，這是肋骨間的垂直高回聲信號，與正常肺部看到的水平A線相反。此外，胸膜下實變表現(xiàn)為B線周圍模糊不清的高回聲區(qū)域。嚴重病變時，實變可能類似于肝臟，這被稱為肺肝樣變。盡管B線是非特異性的，但其在COVID-19中很常見。Peng等人首先報道了B線的外觀，其他團隊也證實了這一點。在具有明顯水腫或?qū)嵶兊膰乐丶膊≈?，可能會出現(xiàn)“白肺”。

  對于非COVID間質(zhì)綜合征患者的檢查，超聲的準確率(95%;敏感度98%，特異性88%)優(yōu)于胸部X線(72%;敏感度60%，特異性100%)和聽診(55%;敏感度34%，特異性90%)。超聲還能區(qū)分心源性與非心源性肺水腫，并能快速排除重癥缺氧的其他原因。對于實變(Figure 2)超聲的準確率為97%(敏感度93%，特異性93%)，而胸部X線檢查的準確率為75%(敏感度68%，特異性95%)，聽診的準確率為36%(敏感性8%，特異性100%)。

胸膜炎

  胸膜炎可導(dǎo)致胸膜增厚與破裂，這可在超聲上觀察到。在COVID-19肺炎中可以觀察到胸膜增厚。盡管COVID-19肺炎常引起胸膜增厚，但并非特異性，在所有形式的肺炎中都存在一定程度的胸膜增厚。

治療反應(yīng)與恢復(fù)

  關(guān)于COVID-19康復(fù)患者超聲評估的文獻很少。Peng等指出治療后A線重新出現(xiàn)。其再現(xiàn)表明間質(zhì)浸潤減少。在COVID-19爆發(fā)前，超聲已用于重癥監(jiān)護，以評估治療反應(yīng)和預(yù)后。在臨床試驗中，Bouhemad等指出POCUS可以在呼氣末正壓(PEEP)誘導(dǎo)的肺復(fù)張中調(diào)整呼吸機設(shè)置。Haddam等表明POCUS能夠監(jiān)測俯臥位通氣期間的通氣情況，而然它無法預(yù)測氧合反應(yīng)。最后，肺部超聲評分是對非心源性肺水腫的定量測量，能夠量化疾病的嚴重程度，并預(yù)測ICU通氣患者ARDS的發(fā)生。有理由認為這些發(fā)現(xiàn)在COVID患者中也是正確的，其POCUS發(fā)現(xiàn)與其他形式的肺炎相似。

排除其他診斷

  ICU患者缺氧的原因很多。鑒別病因十分重要，因為這可以使治療正確。本綜述將舉例說明以證明利用POCUS來區(qū)分ARDS和胸腔積液的優(yōu)勢。胸腔積液在胸部X線上顯示為白色，這與實變難以鑒別。此外，胸片很難檢測到<500ml的積液。對于平臥位通氣的ICU患者，由于倚靠的原因，將更難檢測到液體。這些因素導(dǎo)致通過胸部X線診斷胸腔積液的準確率為47%(敏感度39%，特異性85%)。相反，胸腔積液作為內(nèi)臟與胸膜壁層間的無回聲矩形區(qū)域，POCUS對其診斷準確率為93%(敏感度92%，特異性93%)，優(yōu)于胸部X線和聽診(準確率61%;敏感度42%，特異性90%)。胸腔積液在COVID-19中很少見。因此，它的存在可能表明應(yīng)該考慮另一種診斷，例如細菌性肺炎或充血性心力衰竭。

POCUS使用的實際障礙

  在醫(yī)院中使用POCUS存在障礙。首先，超聲本質(zhì)上取決于操作者。培訓(xùn)不足可能會導(dǎo)致評估不當(dāng)和操作者間的差異。Vetrugno等人在一份有關(guān)POCUS在COVID-19中使用經(jīng)驗，來自意大利的報告中建議基礎(chǔ)訓(xùn)練和25次監(jiān)督考查是實現(xiàn)基本精通的最低限度。盡管這種訓(xùn)練在短期內(nèi)很耗時，但從長期來看，它可以提供更高的收益。

  在時間問題上，患者間設(shè)備的消毒可能會增加重癥監(jiān)護醫(yī)師的工作量。然而，與便攜式X線或CT相比，超聲機體積小，因此消毒更快。意大利的醫(yī)生通過使便攜式手提超聲探頭與戴有保護套的平板設(shè)備相連接，將消毒時間降至最低。

醫(yī)院如何開展POCUS?

POCUS的開展需要超聲機，從手持設(shè)備到帶輪的獨立機器。它們都是便攜式的，消毒方便，且僅占機器成本的一小部分。醫(yī)院可以將因COVID-19導(dǎo)致患者量減少科室的超聲機重新利用，例如門診，也可以將技術(shù)人員或放射科醫(yī)生重新部署到ICU。

結(jié)論

  POCUS對COVID-19的肺部表現(xiàn)(如ARDS和實變)具有很高的敏感性。此外，POCUS可用于監(jiān)測治療反應(yīng)。POCUS是醫(yī)院的優(yōu)勢，因為其可以最大程度地減少疾病在醫(yī)院的傳播。鼓勵具有POCUS的醫(yī)療保健機構(gòu)提供此服務(wù)。