感染是肝硬化患者常見的并發(fā)癥和主要死亡原因。近年來，感染特別是自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎對(duì)肝硬化患者病程和預(yù)后的重要影響已被公認(rèn)。近期由于認(rèn)識(shí)到感染是慢加急性肝衰竭的主要危險(xiǎn)因素之一，這種重要性有所上升。此外，由于多重耐藥菌的傳播，肝硬化患者的感染問題日益成為焦點(diǎn)。在本文中，我們將回顧目前肝硬化患者的感染，尤其是耐藥菌感染的流行病學(xué)來證明這一主題的相關(guān)性。此外，我們將討論目前包括自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎在內(nèi)的各種感染的診斷和治療建議，并強(qiáng)調(diào)了解當(dāng)?shù)匚⑸餇顩r和明智地選擇經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案的重要性。最后，我們將討論關(guān)于白蛋白的擴(kuò)容在肝硬化和腹膜外感染患者中的作用，以及抗生素在預(yù)防自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎中的作用。

  肝硬化是世界范圍內(nèi)的主要死亡原因，是許多國(guó)家最常見死亡原因的前10位。細(xì)菌感染是肝硬化很常見的并發(fā)癥，肝硬化患者易感因素有很多，如肝功能障礙引起的體液和細(xì)胞免疫抑制，腸道菌群失調(diào)和細(xì)菌移位(尤其是因門脈高壓而加重時(shí))，甚至在這一群體中，遺傳因素也是感染病理生理的決定因素。

  研究表明，25-35%的肝硬化患者在入院時(shí)或住院期間存在細(xì)菌感染，死亡率更高。感染是肝硬化失代償期患者最重要的死亡原因，與未感染的肝硬化患者相比，其死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了4倍。

  在巴西的一項(xiàng)研究中，我們對(duì)540名住院的肝硬化患者進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其中25%與細(xì)菌感染有關(guān)。最常見的感染是尿路感染，其次是自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)、呼吸道感染和皮膚感染。另一項(xiàng)研究分析了酒精攝取在肝硬化預(yù)后中的作用。388名住院患者，152名(39.2%)入院前酗酒，比起不酗酒的患者，這一人群具有更高的感染率(發(fā)生率為2.14)，腹水(發(fā)生率為1.67)，肝性腦病(發(fā)生率為1.68)，上消化道出血(發(fā)生率為2.51)，腎衰竭(發(fā)生率為1.62)以及死亡(發(fā)生率2.40)。

  細(xì)菌感染改變了肝硬化的自然史。Dionigi等對(duì)501例肝硬化患者進(jìn)行了連續(xù)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)25.6%的患者存在感染，12個(gè)月生存率為41%(非感染患者為71%)。作者得出結(jié)論，細(xì)菌感染是該人群總體生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。事實(shí)上，感染代表了肝硬化過程中的一個(gè)不同階段，無論疾病的嚴(yán)重程度如何，它都會(huì)影響患者的生存。這一假設(shè)已經(jīng)被納入了最近的肝硬化分級(jí)方案中(感染指肝硬化第6階段——終末期)。

  根據(jù)CANONIC研究，歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)(EASL)慢性肝衰竭(CLIF)分會(huì)指出，細(xì)菌感染和酒精攝取是慢加急性肝衰竭(ACLF)的最常見的誘發(fā)因素，這是急性失代償性肝硬化最嚴(yán)重的形式。在CANONIC研究中，入院時(shí)患ACLF的患者28天死亡率為33.9%，住院期間發(fā)生ACLF的患者28天死亡率為29.7%，而不符合ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者28天死亡率僅為1.9%。在一個(gè)由113名肝硬化患者組成的前瞻性隊(duì)列中，我們發(fā)現(xiàn)了更高的死亡率：入院時(shí)患有ACLF的患者28天死亡率為61.1%，住院期間發(fā)生ACLF的患者為50.0%，未發(fā)生ACLF的患者為9.0%。北美一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究表明，感染合并ACLF的患者比未感染的ACLF患者預(yù)后更差。這些數(shù)據(jù)更加說明感染在肝硬化臨床過程中的重要作用。

  肝硬化患者的感染表現(xiàn)可能極不典型，因此臨床高度警惕是減少其不良影響的關(guān)鍵。只要在門診懷疑有感染，患者必須考慮住院治療，因?yàn)楦腥緯?huì)給肝硬化患者帶來嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)。每個(gè)住院的肝硬化患者都應(yīng)該評(píng)估感染情況。因此，在住院病人病情惡化時(shí)應(yīng)進(jìn)行徹底檢查，以便發(fā)現(xiàn)可能的感染(表1)。對(duì)于有呼吸道分泌物的患者，宜采集血、尿培養(yǎng)，并進(jìn)行痰液分析。胸片和腹部超聲有助于診斷。對(duì)于腹水患者，必須進(jìn)行診斷性穿刺以行細(xì)胞學(xué)分析和培養(yǎng)以排除SBP。

  由于脾功能亢進(jìn)伴全血細(xì)胞減少，慢性肝病患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)很難說明問題。因此，急性炎癥反應(yīng)的生物標(biāo)志物，如C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)，可以用來評(píng)估患者可能存在的感染。在一項(xiàng)薈萃分析的系統(tǒng)性綜述中，CRP和PCT在區(qū)分肝硬化患者細(xì)菌感染和其他非感染性原因方面是準(zhǔn)確的。PCT的陽性似然比(LR)很高，足以作為感染的規(guī)范診斷工具(陽性似然比為7.38，95%置信區(qū)間-CI為4.70-11.58)，CRP的陰性似然比很高，足以作為感染的排除診斷工具(陰性似然比為0.23，95% CI為0.13-0.41)。還需要更多的研究來確定急性炎癥反應(yīng)的生物標(biāo)志物是否可以用于診斷感染、指導(dǎo)肝硬化患者抗生素治療方案或作為調(diào)整治療方案的依據(jù)。