綜述目的： 妊娠高血壓疾病影響了約5-10%的妊娠，并影響孕婦、胎兒和新生兒的結(jié)局。我們回顧了該領(lǐng)域的最新研究，并討論了妊娠期高血壓的病理生理、診斷和管理，以及對婦女心血管健康的短期和長期影響。

最新研究： 盡管美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會在2017年修訂了其針對一般人群的高血壓指南，但妊娠期間的高血壓仍被定義為兩次獨立測量下收縮壓（SBP）≥140 mmHg和/或舒張壓（DBP） ≥90 mmHg。增加1期高血壓會增加妊娠期間高血壓的患病率，從而確定更多有先兆子癇風(fēng)險的女性。然而，在改變目標(biāo)血壓之前需要進(jìn)行更多的研究，因為較低的目標(biāo)血壓有胎盤灌注不良的風(fēng)險?；加新愿哐獕旱呐云湎日鬃影B、剖宮產(chǎn)、妊娠37周前早產(chǎn)、出生體重低于2500 g、新生兒入院和圍產(chǎn)期死亡的發(fā)生率較高。她們在以后的生活中罹患心血管疾病的風(fēng)險也更高。該指南建議有中度和高度先兆子癇風(fēng)險的女性使用小劑量阿司匹林。在治療有高血壓的孕婦時，降壓藥的有效性必須與胎兒風(fēng)險保持平衡。

總結(jié)： 妊娠高血壓疾病應(yīng)在妊娠期間得到適當(dāng)并及時的識別和治療。產(chǎn)科醫(yī)生和心臟病專家應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行共同管理，以降低女性心血管健康方面的長期負(fù)面影響。

關(guān)鍵字：慢性高血壓，妊娠，妊娠高血壓，女性，心血管，胎兒

妊娠高血壓疾病使約5-10%的妊娠復(fù)雜化，增加孕產(chǎn)婦、胎兒和新生兒的發(fā)病率和死亡率。妊娠期間的高血壓定義為兩次獨立測量下收縮壓（SBP）≥140 mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90 mmHg。在正常妊娠過程中，由于孕早期全身血管阻力降低，BP也逐漸降低。在大約22-24周時達(dá)到最低點，從28周開始再次上升，到妊娠36周時達(dá)到孕前水平。目前推測有多種激素、血管和代謝因子可解釋妊娠期的高血壓疾病。

妊娠期間的高血壓會對女性后期的心血管健康產(chǎn)生負(fù)面影響。據(jù)一項大型的人群研究發(fā)現(xiàn)，在過去的40年中（1970-2010年），妊娠期間慢性高血壓的患病率增加了13倍以上。本篇綜述中，我們討論了妊娠高血壓疾病的分類，以及妊娠期高血壓的病理生理，相關(guān)的母嬰風(fēng)險，管理以及長期結(jié)局，但未涉及先兆子癇/子癇。

根據(jù)美國婦產(chǎn)科學(xué)會（ACOG）指南，妊娠高血壓分為以下四類：

1. 蛋白尿；

2.孕產(chǎn)婦器官功能障礙，包括以下幾種：

3.急性腎損傷；

4.伴或不伴右上腹或上腹部疼痛的肝損傷（轉(zhuǎn)氨酶升高）；

5.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（子癇、精神狀態(tài)改變、失明、中風(fēng)、陣攣、嚴(yán)重頭痛、持續(xù)性視覺盲點）；

 6.血液系統(tǒng)并發(fā)癥（血小板計數(shù)降低<150,000 / uL、彌散性血管內(nèi)凝血、溶血）；

 7.子宮胎盤功能障礙（胎兒生長受限、臍動脈多普勒波形異常、或死產(chǎn)）；

除上述內(nèi)容外，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）還有一個類別，即產(chǎn)前無法分類的高血壓，在妊娠20周后首次測量BP時使用，產(chǎn)后42天還需要重新評估。

根據(jù)血壓升高的嚴(yán)重程度，妊娠期高血壓分為輕度或重度。

有時會進(jìn)一步分為輕度（140-149 / 90-99 mmHg）和中度（150-159 / 100-109 mmHg）；

與未懷孕的女性相比，孕婦的重度高血壓閾值較低，因為其發(fā)生高血壓腦病的風(fēng)險更高。

在過去的幾年里，盡管對普通人群高血壓的定義進(jìn)行了修訂（BP 130-139 / 80-89 mmHg被稱為1期高血壓），但迄今為止，妊娠高血壓的診斷指南仍未改變。中國的一項納入了16345名女性的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，采用2017年ACC / AHA指南將導(dǎo)致妊娠高血壓的患病率大幅上升（25.1% vs 4.2%）。另一項來自美國的包含了1020名女性的研究表明，與血壓正常的高危女性相比，存在1期高血壓（根據(jù)ACC / AHA指南）的女性其先兆子癇的風(fēng)險增加。已證明血壓升高和1期高血壓與先兆子癇、嚴(yán)重先兆子癇、早產(chǎn)和圍產(chǎn)期死亡的風(fēng)險增高相關(guān)。

需要更多前瞻性數(shù)據(jù)來確定妊娠期間1期高血壓的風(fēng)險和心血管結(jié)局。妊娠期間1期高血壓的發(fā)現(xiàn)和治療可能會降低孕產(chǎn)婦和新生兒的風(fēng)險。

根據(jù)國家健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查（NHANES），在育齡婦女（20-44歲）中，估計的高血壓患病率約為7.7%。妊娠高血壓的患病率估計約為6-7%，而妊娠期慢性高血壓的患病率介于0.9至1.5%之間。在過去的40年中，慢性高血壓的患病率每年增長近6%。

孕產(chǎn)婦慢性高血壓的發(fā)病率隨孕產(chǎn)婦年齡的升高而穩(wěn)定增加。根據(jù)一項1970年至2010年間包含了1.5億女性的國家醫(yī)院出院調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，黑人女性慢性高血壓的患病率（1.24%）是白人女性（0.53%）的2倍。此外，黑人女性往往發(fā)病更早，對高血壓的控制也較差。2006年至2010年間妊娠相關(guān)死亡率的數(shù)據(jù)也反映出了類似的種族差異，與非西班牙裔白人女性相比，非西班牙裔黑人女性的死亡率更高。2014-2015年國家出生隊列數(shù)據(jù)顯示，其他種族之間的孕產(chǎn)婦高血壓患病率也存在顯著的種族差異，從中國女性的2.2%、越南女性的2.9%到美洲印第安人/阿拉斯加土著人（AIAN）的8.9%、非西班牙裔黑人女性的9.8%。另一項較小的研究（n = 3244）顯示，與非西班牙裔白人女性相比，西班牙裔女性的妊娠高血壓發(fā)生率顯著降低（8.5% vs 1.6%；P <0.01），但先兆子癇的發(fā)生率相近（3.7% vs 3.8%；P = 0.9）。

妊娠高血壓（GH）的危險因素包括肥胖、懷孕次數(shù)和既往妊娠先兆子癇病史。最后一個因素帶來了挑戰(zhàn)，因為先兆子癇在首次妊娠中最常見。此外，如上所述，非洲裔美國女性患高血壓的風(fēng)險更高。平均隨訪2.5年后，約42%的先兆子癇女性和39%的GH女性發(fā)展為高血壓，而妊娠時血壓正常的女性低至1%。

多種機制包括胎盤血管功能不全、內(nèi)皮功能障礙、動脈硬化和全身性炎癥在先兆子癇的發(fā)展中起作用。但是，尚不清楚是否有相同的病理生理改變導(dǎo)致了妊娠高血壓。另外，對妊娠期高血壓疾病與孕產(chǎn)婦心血管疾病相聯(lián)系的機制研究還很有限。一項大型隊列研究表明，妊娠期高血壓疾病與一些心血管疾病危險因素之間存在著密切聯(lián)系，包括高血壓、2型糖尿病、高脂血癥和體重指數(shù)（BMI）升高。

慢性高血壓的女性發(fā)生先兆子癇、剖宮產(chǎn)、妊娠37周前早產(chǎn)、出生體重低于2500 g、新生兒入院和圍產(chǎn)期死亡的發(fā)生率更高。胎兒生長受限被定義為絕對或估計的體重低于同胎齡人群正常體重的第10百分位數(shù)，這在慢性高血壓女性妊娠中的發(fā)生率為10%-20%。

胎盤早剝，即胎盤與下層子宮肌層過早分離導(dǎo)致疼痛、出血，并可能在臨床上嚴(yán)重中斷胎兒的氣體和營養(yǎng)交換，這在慢性高血壓女性中更為常見。一項根據(jù)國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心1995年至2002年間數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)，慢性高血壓女性出現(xiàn)胎盤早剝的發(fā)生率約為1.56%，而血壓正常的女性則為0.58%。

由于上述并發(fā)癥，例如胎盤早剝和先兆子癇，慢性高血壓女性的早產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率明顯更高。慢性高血壓女性的早產(chǎn)率為12%至34%，重度高血壓女性為62%至70%。

即使在調(diào)整了人口統(tǒng)計學(xué)資料、社會經(jīng)濟因素和其他CVD危險因素后，先兆子癇女性在產(chǎn)后期也具有更高的心血管疾病風(fēng)險。對妊娠結(jié)局和未來風(fēng)險的影響高度表明，需要進(jìn)行產(chǎn)前監(jiān)測，以及積極控制可調(diào)節(jié)的心血管危險因素，例如肥胖、吸煙和糖尿病控制。

從幾項研究中所知，與正常血壓的妊娠相比，妊娠期間有高血壓病史的女性在以后的生活中罹患心血管疾病的風(fēng)險更高。Wu等人的研究表明，具有先兆子癇病史的女性與正常人群相比，其心血管死亡的風(fēng)險增加了71%，冠心?。–AD）的風(fēng)險增加了2.5倍，發(fā)展為心力衰竭的風(fēng)險增加了4倍。

在妊娠期高血壓的研究中，同樣的關(guān)聯(lián)沒有被積極的研究。少數(shù)研究表明，與先兆子癇相比，妊娠期高血壓女性CVD的風(fēng)險增加；其他的研究則表明風(fēng)險增加，但比先兆子癇低。Lykke等人的研究提示，隨著妊娠高血壓疾病的嚴(yán)重性、均等性和復(fù)發(fā)性的增加，隨之發(fā)生心血管事件的風(fēng)險也會增加。與輕度先兆子癇（3.61倍）和重度先兆子癇（6.07倍）相比，妊娠高血壓后繼發(fā)高血壓的風(fēng)險為5.31倍。

相反，一項隨訪39年的芬蘭隊列研究發(fā)現(xiàn)，GH與CVD高風(fēng)險的相關(guān)性高于先兆子癇（HR：1.45 vs 1.40）。

一項超過600,000名挪威婦女的研究表明，與血壓正常的妊娠相比，GH與后續(xù)發(fā)生CVD（1.8倍）的風(fēng)險增加相關(guān)，當(dāng)GH與低胎齡嬰兒，和/或早產(chǎn)相結(jié)合時，發(fā)生CVD的風(fēng)險最高。此外，在首次妊娠時患有高血壓的女性在以后的生活中罹患2型糖尿病的風(fēng)險增加了70%，高膽固醇血癥的發(fā)生率增加了30%。所有這些對心血管系統(tǒng)的長期影響都表明，需要對妊娠高血壓疾病的女性進(jìn)行長期隨訪，對心血管疾病進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測。這些研究大多數(shù)來自歐洲，沒有反映出美國人口中的種族差異性，因此，要將其轉(zhuǎn)化為實踐是充滿挑戰(zhàn)的。

（未完待續(xù)）