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經(jīng)鼻霧化吸入(上)

發(fā)布時(shí)間：2020-10-07 瀏覽量：30976次來源：杭州市第一人民醫(yī)院

翻譯：彭偉華，校對(duì)：王玉康

摘要

近年來，通過經(jīng)鼻高流量氧療 (HFNC)霧化吸入的使用日益廣泛。但此時(shí)影響霧化吸入的因素尚不明確，HFNC時(shí)行霧化治療的最佳技術(shù)也尚未達(dá)成共識(shí)。通過文獻(xiàn)檢索，我們對(duì)HFNC時(shí)霧化吸入相關(guān)的體外實(shí)驗(yàn)、體內(nèi)放射性標(biāo)記、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)等研究進(jìn)行綜述。通過文獻(xiàn)學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)，霧化器的類型及位置、氣溶膠載體、HFNC的氣流量與患者吸氣流速的關(guān)系、霧化吸入策略 (間歇給藥或持續(xù)給藥)、張口呼吸或閉口呼吸等對(duì)霧化吸入均有影響。本文旨在為各種臨床環(huán)境下 HFNC時(shí)霧化吸入的優(yōu)化實(shí)施提供合理建議。

關(guān)鍵詞

經(jīng)鼻高流量氧療、霧化療法、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺動(dòng)脈高壓、氧療、噴射式霧化器、振動(dòng)篩網(wǎng)霧化器

前言

對(duì)于嚴(yán)重低氧血癥患者，常規(guī)使用經(jīng)鼻高流量氧療 (HFNC)給氧有助于改善氧合，最終有望避免氣管插管或再插管。HFNC經(jīng)鼻霧化吸入結(jié)合了 HFNC和霧化療法的雙重優(yōu)點(diǎn)。

自2008年以來，體內(nèi)/外研究對(duì)影響 HFNC霧化吸入效果的諸多因素及經(jīng)鼻霧化吸入途徑的臨床有效性進(jìn)行了深入探索。本文通過回顧現(xiàn)有的證據(jù)，為各種臨床環(huán)境下 HFNC時(shí)霧化吸入的優(yōu)化實(shí)施提供科學(xué)依據(jù)。

文獻(xiàn)檢索策略與結(jié)果

對(duì)截止到2020年2月在PubMed、Medline和Scopus等收錄的英文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，關(guān)鍵詞如下：( “high-flow nasal cannul” 或 “high flow cannul” 或 “high flow oxygen therapy” 或 “high flow oxygen” 或 “high flow therapy” 或 “HFNC” 或 “trans-nasal”) AND ( “aerosol” 或 “nebuliz*” 或 “inhal*”)。文獻(xiàn)類型包括體外實(shí)驗(yàn)、臺(tái)架研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或健康志愿者研究、臨床回顧性/前瞻性研究、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和問卷調(diào)查等。共納入42項(xiàng)研究620條記錄。排除下列研究：重復(fù)研究、非HFNC途徑的霧化吸入、會(huì)議摘要、綜述和信件等。

經(jīng)鼻霧化吸入的臨床證據(jù)

經(jīng)鼻霧化吸入在重癥監(jiān)護(hù)室 (ICU)的應(yīng)用日益增多。在美國(guó)兒科病房，75%的患者接受經(jīng)鼻霧化吸入治療，其余患者則采用傳統(tǒng)的霧化方法。

經(jīng) HFNC霧化吸入治療在兒科患者中的應(yīng)用逐漸增加，但其臨床療效也受到了質(zhì)疑。表1總結(jié)了目前有關(guān)采用 HFNC霧化吸入治療的臨床證據(jù) (表1)。

成人患者-經(jīng)HFNC吸入沙丁胺醇

2018年Braunlich等通過對(duì)26名慢性阻塞性肺疾病 (COPD)穩(wěn)定期患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)小容量噴射式霧化器 (JN)吸入2.5mg沙丁胺醇和0.5mg異丙托溴銨相比，HFNC (TNI Medical AG，德國(guó))聯(lián)合35 L/min的氣流量進(jìn)行藥物霧化吸入具有類似的支氣管擴(kuò)張效應(yīng) (P=0.5)。同樣，ReMiniac等通過對(duì)25名可逆性氣流障礙的穩(wěn)定期患者進(jìn)行研究對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，與面罩 JN吸入2.5mg沙丁胺醇相比，經(jīng)HFNC (Airvo2，新西蘭)聯(lián)合振動(dòng)篩網(wǎng)霧化器 (VMN) (Aerogen Solo，愛爾蘭)霧化治療對(duì)第一秒用力呼氣量 (FEV1)的改善效果相當(dāng) (P=0.11)。Madney等在對(duì)12名 COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行的交叉隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中比較了 JN或 VMN分別聯(lián)合HFNC以5 L/min流量吸入沙丁胺醇后的生物利用度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，30分鐘和24小時(shí)后 VMN組尿沙丁胺醇排泄量是JN組的2倍 (P<0.05)。

在美國(guó)和歐洲，沙丁胺醇溶液的標(biāo)簽劑量為2.5 mg。Li等對(duì)42名哮喘或 COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行了量效關(guān)系分析。已知，上述患者經(jīng)定量霧化吸入器(MDI)聯(lián)合霧化助吸器 (SPACER)吸入400 mcg沙丁胺醇有反應(yīng)。受試者經(jīng)15～20 L/min氣流量的 HFNC聯(lián)合 VMN吸入沙丁胺醇的劑量逐漸遞增。當(dāng)沙丁胺醇累積劑量達(dá)1.5mg時(shí)，HFNC聯(lián)合 VMN對(duì) FEV1的改善效果與 MDI聯(lián)合 SPACER相當(dāng) (P=0.878) (圖1)。

成人患者-經(jīng)HFNC吸入前列環(huán)素

吸入型前列環(huán)素是一種肺血管擴(kuò)張劑，可用于治療需機(jī)械通氣的肺動(dòng)脈高壓患者和/或頑固性低氧血癥患者。兩項(xiàng)小型回顧性研究發(fā)現(xiàn)，肺動(dòng)脈高壓和難治性低氧血癥的成人患者經(jīng)40 L/min氣流量的 HFNC吸入前列環(huán)素后氧合得到了改善。與恒定的 HFNC氣流量相比，根據(jù)患者對(duì)前列環(huán)素的反應(yīng)，床旁個(gè)體化滴定 HFNC的氣流量可有效降低平均肺動(dòng)脈壓。未來仍需大樣本量的前瞻性研究來驗(yàn)證這一發(fā)現(xiàn)。

兒科患者-經(jīng)HFNC吸入沙丁胺醇

2015年，Morgan等對(duì)5名嬰兒進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，急性毛細(xì)支氣管炎合并呼吸困難患兒對(duì)經(jīng)面罩 JN霧化吸入治療無反應(yīng)。而經(jīng) HFNC聯(lián)合 VMN吸入沙丁胺醇后，嬰兒表現(xiàn)舒適性良好，這表明沙丁胺醇與 HFNC聯(lián)用可為患者帶來獲益。與經(jīng)面罩聯(lián)合 VMN霧化吸入沙丁胺醇相比，經(jīng) HFNC聯(lián)合 VMN組患者的心率明顯增快 (P<0.001)，心率明顯增快的原因可能是經(jīng) HFNC聯(lián)合 VMN吸入的沙丁胺醇劑量更高。與面罩聯(lián)合 JN相比，經(jīng) HFNC (約8 L/min)聯(lián)合 VMN霧化吸入沙丁胺醇后患者的舒適度和滿意度明顯提升。對(duì)39例經(jīng) JN霧化吸入沙丁胺醇治療失敗的哮喘持續(xù)狀態(tài)的兒童患者 (其中10例合并嚴(yán)重酸中毒，pH < 7.30)進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng) HFNC間歇給予沙丁胺醇的最大氣流量達(dá)1.0 (0.8~1.1) L/kg/min是避免氣管插管的原因之一。

小結(jié)

經(jīng) HFNC進(jìn)行支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入的成人標(biāo)準(zhǔn)氣流量為15～35 L/min，兒童為1 L/kg/min，此時(shí)產(chǎn)生的臨床效應(yīng)與傳統(tǒng)霧化設(shè)備類似。重癥患者的霧化吸入效率有待進(jìn)一步研究。

影響經(jīng)鼻霧化吸入的因素

自2008年以來，多項(xiàng)研究分析了影響經(jīng)HFNC進(jìn)行霧化吸入效果的諸多因素。

霧化器：VMN vs JN

JN與 HFNC聯(lián)用時(shí)，HFNC系統(tǒng)中的總氣流量大于6 L/min，這也是運(yùn)行JN的最低流量。這一流量要求限制了經(jīng) HFNC聯(lián)合 JN霧化吸入在兒科患者中的應(yīng)用，嬰幼兒需要 HFNC的氣流量往往小于6 L/min。此外，由于 HFNC與 JN聯(lián)用可造成系統(tǒng)中氧濃度、總氣流量和壓力的改變，因此，HFNC與 JN的整合并不一定合適。

相比之下，VMN是由電力所驅(qū)動(dòng)，不需要額外的氣流量。此外，JN霧化器中藥物殘留量高于 VMN，JN殘留達(dá)45%，而 VMN僅為3%。對(duì)于兒童和成人患者，經(jīng) HFNC聯(lián)合 VMN霧化產(chǎn)生的吸入藥物劑量一般比 JN高2～3倍 (表2)。因此，與 JN相比，VMN更適合與 HFNC聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行霧化吸入治療。

氣溶膠載體

HFNC氣體是氣溶膠的 “載體”。HFNC的氣流量、氣體密度和濕度都會(huì)影響霧化吸入的效果。

HFNC氣流量與患者的吸氣流速

對(duì)于接受 HFNC的患者，總吸入流量是病人吸氣流速和 HFNC氣流量的組合。任一流量 (流速)的改變都會(huì)影響霧化吸入的效率。平靜呼吸時(shí)，HFNC聯(lián)合 VMN吸入的氣溶膠量與 HFNC的氣流量負(fù)相關(guān) (表3)。隨著氣流量的增加，高速吸入的氣溶膠粒子容易形成湍流，在通過氣管、分叉部和上呼吸道時(shí)氣溶膠會(huì)形成衰減，到達(dá)下呼吸道的氣溶膠量不斷減少。因此，有指南建議對(duì)兒童進(jìn)行霧化治療時(shí)應(yīng)將其流量不應(yīng)大于4 L/min。

兩項(xiàng)體外研究顯示，對(duì)于呼吸困難的成人患者，當(dāng)HFNC的氣流量從50 L/min降至30 L/min時(shí)，吸入的氣溶膠量隨之增加；但當(dāng)氣流量降至10 L/min時(shí)，吸入的氣溶膠量反而下降。當(dāng)HFNC的氣流量為30~50 L/min時(shí)，與平靜呼吸患者相比，呼吸困難患者吸入的氣溶膠量更大；而氣流量為10 L/min時(shí)則不會(huì)如此。隨后，Li等報(bào)告發(fā)現(xiàn)，患者的吸氣流速比設(shè)定的 HFNC氣流量更為重要。與設(shè)定的高氣流量相比，HFNC的氣流量小于患者的吸氣流速時(shí)，吸入的氣溶膠量更多；當(dāng) HFNC氣流量設(shè)定在患者吸氣流速50%的時(shí)候，其氣溶膠量較為恒定。這一結(jié)果與嬰兒和兒童的數(shù)據(jù)一致 (圖2)。

目前，還沒有商用設(shè)備可以在 HFNC應(yīng)用過程中準(zhǔn)確測(cè)量患者的吸氣流速。然而，當(dāng)臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行霧化治療時(shí)，監(jiān)測(cè)患者吸氣流速與 HFNC氣流量的比值可用于滴定式調(diào)整 HFNC的氣流量，從而產(chǎn)生最佳的臨床效果。一項(xiàng)針對(duì)肺動(dòng)脈高壓和低氧血癥患者進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與應(yīng)用恒定氣流相比，經(jīng)HFNC霧化吸入前列環(huán)素時(shí)采用床旁滴定氣流量所產(chǎn)生的臨床效應(yīng)更佳。

氣體密度：氧氣VS氦氧

氦氧 (氦氣和氧氣的混合物)的密度比氧氣或空氣更低，在通過狹窄回路/氣道時(shí)產(chǎn)生的湍流更小。對(duì)于嚴(yán)重氣道阻塞患者，霧化吸入氦氧可有效降低氣道壓力，并減少氣體陷閉。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，霧化吸入氦氧可為中重度咽喉炎兒童患者帶來潛在短期獲益。HFNC時(shí)，以氦氧為載體的霧化治療可減少湍流形成，從而提高氣溶膠劑量。

對(duì)于兒童和成人患者，只有當(dāng) HFNC的氣流量超過患者的吸氣流速時(shí)，采用氦氧氣溶膠霧化吸入才顯示出一定的優(yōu)勢(shì)。僅為了提高霧化效果而以氦氧來作為氣溶膠載體并不具備成本效益，除非是合并有嚴(yán)重氣道阻塞的患者，因?yàn)楹ぱ蹩捎行Ь徑獯祟惢颊叩暮粑щy。

(未完待續(xù))

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經(jīng)鼻霧化吸入(上)

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