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重癥患者發(fā)生AKI增加死亡率？

發(fā)布時(shí)間：2020-10-07 瀏覽量：21709次來(lái)源：杭州市第一人民醫(yī)院

重癥患者急性腎損傷發(fā)病率與死亡率呈負(fù)相關(guān)：一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究

翻譯/總結(jié)：黃盼盼，校對(duì)：王玉康

摘要

背景：重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者急性腎損傷（AKI）的發(fā)病率和死亡率存在顯著差異。本研究旨在探討ICU患者AKI發(fā)病率與死亡率之間的相關(guān)性。

方法：本研究納入2004年至2018年5月1日期間發(fā)表的有關(guān)成人ICU-AKI患者的臨床研究。通過(guò)對(duì)MEDLINE、EMBASE和Cochrane庫(kù)進(jìn)行檢索，采用回歸模型分析不同研究中AKI的發(fā)病率和死亡率之間的相關(guān)性。

結(jié)果：本研究共納入76個(gè)隊(duì)列研究，包括564455例ICU患者（年齡中位數(shù)為60.5歲；男性占59.5％）。所有隊(duì)列研究的結(jié)果均顯示，AKI發(fā)病率與死亡率不具有正相關(guān)性。不僅如此，隨著AKI發(fā)病率的增加，AKI患者的死亡率顯著降低，相關(guān)系數(shù)（R^2）為0.18，回歸系數(shù)（beta）為-0.25（P <0.001）。

結(jié)論：AKI的發(fā)病率與死亡率負(fù)相關(guān)，提示人們對(duì)AKI的關(guān)注增加可能會(huì)改善預(yù)后。其因果關(guān)系仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。
關(guān)鍵詞：急性腎損傷，急性腎衰竭，病例量效應(yīng)，重癥監(jiān)護(hù)病房，回顧性研究

前言

急性腎損傷（AKI）是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中的常見(jiàn)疾病，對(duì)重癥患者的死亡率有負(fù)面影響。腎功能受損會(huì)影響人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使體液管理復(fù)雜化，最終導(dǎo)致患者預(yù)后不良。自從AKI中RIFLE、AKIN和KDIGO等標(biāo)準(zhǔn)的引入，已有許多臨床研究報(bào)告了AKI患者的發(fā)病率和預(yù)后情況。Susantitaphong等全面研究了自引入RIFLE標(biāo)準(zhǔn)以來(lái)有關(guān)AKI的流行病學(xué)研究，采用KDIGO等效標(biāo)準(zhǔn)后也證實(shí)了AKI嚴(yán)重程度與不良預(yù)后的相關(guān)性。

值得注意的是，重癥患者AKI的發(fā)病率和死亡率存在顯著差異，這可能與基礎(chǔ)疾病與AKI的病因并不完全一致有關(guān)。相反，提高對(duì)AKI的認(rèn)識(shí)將有助于改善針對(duì)AKI患者的治療措施。最近已有人開(kāi)發(fā)了一種用于建立AKI早期診斷的模型。此外，目前也有研究正在開(kāi)發(fā)一種用于早期識(shí)別AKI的機(jī)器人學(xué)習(xí)系統(tǒng)。針對(duì)AKI患者的標(biāo)準(zhǔn)化集束化治療方案有望改善AKI患者的預(yù)后。因此，如果對(duì)AKI可以實(shí)現(xiàn)早期識(shí)別并正確管理，那么，AKI的發(fā)生就未必與預(yù)后不良有關(guān)。

本研究假設(shè)AKI的發(fā)病率和死亡率之間存在負(fù)相關(guān)。本研究通過(guò)對(duì)近期發(fā)表的有關(guān)重癥患者AKI發(fā)病率和死亡率的臨床研究進(jìn)行分析，進(jìn)而探討ICU患者AKI發(fā)病率與死亡率之間的相關(guān)性。

材料和方法

研究設(shè)計(jì)和搜索策略

所選研究需符合AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：RIFLE、AKIN和KDIGO診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)。本研究方案已在國(guó)際前瞻性系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行了注冊(cè)（CRD 42019129322），并遵循PRISMA指南標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行系統(tǒng)審查。

檢索詞幾乎與Susantitaphong等的早期研究相同。2018年5月15日我們使用MEDLINE、EMBASE和Cochrane庫(kù)對(duì)2012年8月至2018年5月1日發(fā)表的有關(guān)重癥患者AKI發(fā)病率和死亡率的臨床隊(duì)列研究進(jìn)行檢索。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非成人研究、缺乏KDIGO等效AKI定義標(biāo)準(zhǔn)的研究、缺乏非AKI隊(duì)列對(duì)照的研究、缺乏死亡率數(shù)據(jù)的研究、缺乏短期（30天）結(jié)果評(píng)價(jià)的研究、小樣本量（小于500人）研究、病例-對(duì)照或個(gè)案報(bào)告、同一隊(duì)列的二次報(bào)道、非重癥研究和非英文研究等。

本研究以紐卡斯?fàn)?/span>-渥太華質(zhì)量量表對(duì)所納入的隊(duì)列研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)定。研究選擇和質(zhì)量評(píng)定均由2名人員獨(dú)立進(jìn)行，任何存在差異的情況需與第3人討論后協(xié)定。

數(shù)據(jù)提取

我們對(duì)納入的所有研究進(jìn)行全文審查。首先分析每項(xiàng)研究的基線特征（采用AKI標(biāo)準(zhǔn)的研究設(shè)計(jì)）、受試者人口學(xué)特征（樣本量、年齡和性別）和臨床結(jié)果（AKI患者數(shù)量、發(fā)病率、重度AKI的比例和死亡率數(shù)據(jù)）。依次采用ICU死亡率、住院死亡率和30天死亡率作為評(píng)價(jià)結(jié)果。此外，本研究還涉及到綜合ICU、外科ICU和內(nèi)科ICU等不同類(lèi)別的數(shù)據(jù)結(jié)果。

本研究中輕度AKI即1期AKI，重度AKI是指2期和3期AKI，所有分級(jí)需通過(guò)KDIGO等效標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證。

統(tǒng)計(jì)分析

基線數(shù)據(jù)中連續(xù)變量以四分位間距（IQR）的中位數(shù)表示，分類(lèi)變量以百分比的頻率表示。采用回歸模型分析不同研究中AKI的發(fā)病率和死亡率之間的相關(guān)性。如果回歸曲線具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則使用最小二乘法加權(quán)每個(gè)隊(duì)列中的患者數(shù)量，并計(jì)算相關(guān)系數(shù)（R^2）和回歸系數(shù)（beta）。隨后采用ICU分類(lèi)進(jìn)行亞組分析。此外，我們還分析了AKI發(fā)病率與AKI嚴(yán)重程度之間的關(guān)系以及不同AKI嚴(yán)重程度與死亡率之間的關(guān)系。所有研究的P值均取雙側(cè)，P <0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有統(tǒng)計(jì)分析均采用JMP Pro 13（SAS Institute，Cary，NC）軟件進(jìn)行。

結(jié)果

系統(tǒng)回顧

2004年至2012年8月23日之間共有22項(xiàng)研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)（圖1）。隨后，我們使用MEDLINE、EMBASE和Cochrane庫(kù)進(jìn)行了最新的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，分別獲取2051、1786和552份可能的相關(guān)報(bào)告。通過(guò)篩選，4340份排除在外（圖1）。通過(guò)MEDLINE鑒定，部分文獻(xiàn)包含了一個(gè)以上的獨(dú)立合格隊(duì)列。最新的49份報(bào)告共納入了54個(gè)符合要求的ICU隊(duì)列。

目前共納入76個(gè)隊(duì)列研究，共564455名成年重癥患者。通過(guò)紐卡斯?fàn)?/span>-渥太華隊(duì)列研究量表評(píng)定，所納入的隊(duì)列研究中31份（占43.7%）質(zhì)量中等（4～6分），40份（56.3%）質(zhì)量良好，0份質(zhì)量低下（0～3分）。

基線特征

納入本研究的隊(duì)列的基線特征如下表（表1）。受試者的年齡中位數(shù)為60.5歲，男性占59.5%。

整個(gè)隊(duì)列AKI發(fā)病率為35.6%（IQR，25.9～50.8）。整個(gè)隊(duì)列和每個(gè)隊(duì)列中AKI患者的死亡率分別為14.9%（IQR，9.6～19.8）和28.0%（IQR，17.0～36.3）。來(lái)自歐洲、北美和亞洲的人群占78.9%（60/76）。綜合ICU占比最高，達(dá)67.1％（51/76）。

AKI的發(fā)病率和死亡率

每個(gè)隊(duì)列中AKI的發(fā)病率與死亡率之間的關(guān)系如下圖（圖2）。

每個(gè)隊(duì)列中所有患者的死亡率與AKI的發(fā)病率無(wú)相關(guān)性（P為0.73）（圖2A）。相反，AKI患者的死亡率隨著AKI發(fā)病率的增加而降低（P <0.001）（圖2B）。此外，通過(guò)對(duì)臨床上最常見(jiàn)的綜合ICU的51個(gè)隊(duì)列進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，重癥患者AKI的發(fā)病率與死亡率之間存在相似的關(guān)聯(lián)（P <0.001）（圖2C）。

我們進(jìn)一步研究了每個(gè)隊(duì)列中AKI的發(fā)病率與AKI嚴(yán)重程度之間的關(guān)系（圖3）。在AKI發(fā)病率較高的人群中，重度AKI的比例明顯增高（P為0.006）。

不論是輕度還是重度AKI，其發(fā)病率的增加與死亡率呈負(fù)相關(guān)（圖4），輕度AKI患者P <0.001，重度AKI患者P <0.001。

討論

本系統(tǒng)回顧共納入了76個(gè)隊(duì)列中564455名重癥成人患者數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，隨著AKI發(fā)病率的增加，ICU中AKI患者的死亡率降低。

AKI在重癥患者中的發(fā)病率存在異質(zhì)性（報(bào)告的發(fā)病率從5.9%至82.5%不等）。這種差異可能是與患者的基線特征、基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度、AKI的病因以及每個(gè)ICU的管理策略等方面有關(guān)。本研究中，整個(gè)隊(duì)列的死亡率也各不相同，且與每個(gè)隊(duì)列中AKI的發(fā)病率無(wú)關(guān)。

出人意料的是，隨著AKI發(fā)病率的增加，ICU中AKI患者的死亡率卻在降低。進(jìn)一步的分析發(fā)現(xiàn)，不論是輕度AKI還是重度AKI，其發(fā)病率的增加與死亡率均呈負(fù)相關(guān)。AKI的嚴(yán)重程度不能解釋發(fā)病率與死亡率之間的負(fù)相關(guān)。另一方面，對(duì)于ICU患者中AKI發(fā)病率較低的人群，輕度AKI患者的死亡率反而更高，這一現(xiàn)象可能與人們對(duì)AKI的識(shí)別不足有關(guān)。對(duì)AKI有充分認(rèn)識(shí)的單位可能采用了標(biāo)準(zhǔn)化集束化AKI管理策略，也可能與重癥醫(yī)生和腎內(nèi)科醫(yī)生的聯(lián)系緊密有關(guān)。

預(yù)防重癥患者發(fā)生AKI對(duì)改善臨床結(jié)局具有重大意義。但本研究的數(shù)據(jù)表明，以AKI的發(fā)病率作為質(zhì)量管理指標(biāo)是不合適的，因?yàn)?/span>AKI的發(fā)病率高并不意味著死亡率增加。最近，一些旨在評(píng)估電子警報(bào)系統(tǒng)或機(jī)器人學(xué)習(xí)程序早期診斷AKI效果的研究提高了人們對(duì)AKI的認(rèn)識(shí)。對(duì)AKI的警惕有助于改善預(yù)后。

本研究有一定局限性。首先，本文納入的所有研究均為觀察性研究，且超過(guò)50%是回顧性隊(duì)列研究，這些研究可能存在異質(zhì)性，也可能存在潛在的混雜因素。其次，本文排除了小樣本量的研究（小于500人），部分隨機(jī)研究以及多數(shù)發(fā)展中國(guó)家的研究可能會(huì)被排除在外。最后，觀察性研究不能確定臨床因素與結(jié)局預(yù)后之間的因果關(guān)系。

結(jié)論

綜上所述，即使采用標(biāo)準(zhǔn)化的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，ICU患者中AKI發(fā)病率的增加也不會(huì)增加患者的死亡率；相反，ICU中AKI患者的發(fā)病率和死亡率呈負(fù)相關(guān)。上述現(xiàn)象表明，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、提高對(duì)AKI的識(shí)別意識(shí)以及良好的管理策略是改善ICU中AKI患者預(yù)后的關(guān)鍵。

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