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淺談慢性粒細(xì)胞白血病

發(fā)布時(shí)間：2020-09-08 瀏覽量：10158次來(lái)源：黃細(xì)蓮

撥得云開(kāi)見(jiàn)日初——淺談慢性粒細(xì)胞白血病

最近遇到兩件跟慢粒白血病相關(guān)的事情，一件事是有個(gè)病人來(lái)我院體檢，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)血常規(guī)白細(xì)胞高，約3萬(wàn)，被體檢中心的老師抓到血液科門(mén)診來(lái)看病，體檢中心的老師拿著化驗(yàn)單，一臉凝重和嚴(yán)肅，憂(yōu)心忡忡看著白細(xì)胞高的病人，對(duì)我說(shuō)道：趕緊做個(gè)骨穿確診吧，我看了血常規(guī)，除了白細(xì)胞高，外周血還看到一些中晚幼稚粒細(xì)胞，無(wú)貧血及血小板減少，患者無(wú)任何不適，后來(lái)做了個(gè)骨髓穿刺，染色體及融合基因陽(yáng)性，提示慢性粒細(xì)胞白血病，患者拿到檢驗(yàn)報(bào)告后就一去不復(fù)返，我打電話(huà)過(guò)去，人家輕飄飄說(shuō)道：“我已經(jīng)在家門(mén)口的醫(yī)院這邊看了，靶向藥已經(jīng)開(kāi)始吃了，這邊近，方便”。嗯，我想，不就是慢粒白血病，哪里吃藥都一樣，便叮囑一下吃藥的注意事項(xiàng)及隨訪事宜。

另一件事是一個(gè)確診慢粒白血病患者，已經(jīng)吃藥5年了，病情很穩(wěn)定，幾個(gè)月前告訴我他愛(ài)人意外懷孕了，問(wèn)我要不要緊，這孩子可以要嗎？我說(shuō)沒(méi)事，你繼續(xù)吃藥，你愛(ài)人繼續(xù)懷孕，前幾天，微信說(shuō)生了個(gè)健康的大胖小子，哦，人家是二胎喲。

這就是目前大部分慢性粒細(xì)胞白血病患者云淡風(fēng)輕、歲月靜好的現(xiàn)狀，定期在家口服靶向藥物，定期門(mén)診復(fù)診，可以生育，可以上班，甚至到一定時(shí)間可以停藥。雖說(shuō)掛著白血病的名頭，卻不需要化療，也不首先考慮移植，甚至不需要打針，僅僅每天在家口服幾顆藥片，其10年的無(wú)病生存率可接近90%，簡(jiǎn)直就像高血壓、糖尿病等慢性病一樣，何其幸運(yùn)，但慢性粒細(xì)胞白血病患者并非一直如此幸運(yùn)，慢粒白血病這20余年的治療發(fā)展史，可以說(shuō)是血液學(xué)上里程碑式的突破，雖過(guò)程坎坷艱辛，但一路披荊斬棘，砥礪前行，終迎來(lái)繁花似錦。

何為慢性粒細(xì)胞白血病？

慢性粒細(xì)胞白血病是一種源于造血干細(xì)胞克隆增生性疾病，1960年，美國(guó)費(fèi)城的賓州大學(xué)病理系的教授彼得·C.諾埃爾，和他的學(xué)生大衛(wèi)·亨格福德發(fā)現(xiàn)，慢性粒細(xì)胞白血病患者的第22號(hào)染色體，比正常人的更短。經(jīng)過(guò)一系列研究，發(fā)現(xiàn)費(fèi)城染色體的短小，是因?yàn)?號(hào)染色體與22號(hào)染色體的長(zhǎng)臂相互異位，即22號(hào)染色體的一大截和9號(hào)染色體的一小截交換了位置，所以這一染色體后來(lái)就以?xún)晌谎芯空咚诘孛?，即費(fèi)城染色體。9號(hào)和22號(hào)染色體部分片段易位，形成了BCR-ABL融合基因。而這種基因具有酪氨酸激酶活性，會(huì)惡意地持續(xù)傳遞增殖的信號(hào)，最終導(dǎo)致了慢粒的發(fā)生，這是慢粒白血病的發(fā)病分子遺傳學(xué)機(jī)制，也是后續(xù)多年以后研發(fā)的靶向藥物的作用靶點(diǎn)。在我國(guó)，慢粒的年發(fā)病率約0.7/10萬(wàn)，年齡集中在50~60歲，男性略多。慢粒不像急性白血病那樣起病時(shí)兇險(xiǎn)，后者剛發(fā)現(xiàn)時(shí)患者高熱、出血、命懸一線(xiàn)，化驗(yàn)時(shí)大部分血小板及血紅蛋白處于警戒線(xiàn)、全面告急、水深火熱，大部分慢?；颊咂鸩‰[匿，病情進(jìn)展溫吞緩慢，患者可以無(wú)任何不適，或僅表現(xiàn)體力下降，肚子容易飽脹不適，體重減輕，夜間盜汗等等，多在常規(guī)體檢或其它疾病診治時(shí)，因發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)過(guò)高或脾腫大而就診，在電影《比悲傷更悲傷的故事》中，男主角16歲時(shí)就被確診為慢性粒細(xì)胞白血病（以下簡(jiǎn)稱(chēng)慢粒），但卻能和普通人一樣升學(xué)、就職，甚至成為一名出色的唱片制作人，別人從表面上完全看不出他是個(gè)病人。面對(duì)這段情節(jié)，很多人心生疑惑：慢粒不是一種能致命的疾病嗎？其早期怎么沒(méi)有癥狀呢，確實(shí)是這樣，如果病人病情一直處在慢性期，是可以正常生活和工作的。該疾病的病程分為慢性期、加速期和急變期。慢性期自然病平均3~4年，一旦急變，就只有數(shù)月的生存期了，而且，到加速期或者急變期，患者會(huì)出現(xiàn)很多不適，高熱、出血、感染，癥狀與急性白血病如出一轍，但治療效果比急性白血病更差，基本就等同宣判死刑，所以早些年治療慢粒白血病的終極目標(biāo)，就是盡可能讓病人病情控制在慢性期，不要繼續(xù)向前越雷池了，否則，就確實(shí)是比悲傷更悲傷的故事了。

如何治療？

在靶向藥物發(fā)現(xiàn)之前，大部分慢粒病人采用傳統(tǒng)的治療還包括細(xì)胞毒藥物（如羥基脲、小劑量阿糖胞苷）和干擾素，雖然他們也能使大部分患者白細(xì)胞降低，縮小脾臟，但不能抑制或清除BCR-ABL融合基因，不能延緩疾病進(jìn)展，故不可能治愈這類(lèi)疾病，且藥物毒副作用大，因此當(dāng)時(shí)主流的根治手段是異基因造血干細(xì)胞移植，但移植對(duì)慢?；颊邅?lái)說(shuō)是“殺敵一千，自損八百”過(guò)程，代價(jià)慘重，患者要有合適的供者，要有足夠經(jīng)濟(jì)實(shí)力，但即便移植成功，后續(xù)因?yàn)橐浦蚕嚓P(guān)并發(fā)癥患者生存質(zhì)量也是大打折扣。

2001年5月，全球第一個(gè)靶向藥物-----格列衛(wèi)獲批上市，標(biāo)志著慢粒白血病的治療進(jìn)入酪氨酸激酶抑制劑（以下簡(jiǎn)稱(chēng)TKI）時(shí)代,TKI治療的靶點(diǎn)是費(fèi)城染色體及BCR-ABL融合基因，故可能治愈這類(lèi)疾病。第一代TKI藥物的研制成功，格列衛(wèi)具有劃時(shí)代的意義，它創(chuàng)造了白血病治療的里程碑，為慢性白血病患者帶來(lái)巨大的希望，但在早些年，因?yàn)樵撍幬醇{入國(guó)家大病醫(yī)保，這種希望是建立在強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)實(shí)力基礎(chǔ)上，具體詳情請(qǐng)參考電影《我不是藥神》，劇中最扎心的一句臺(tái)詞是：“這世界只有一種病，就是窮病”，道盡了當(dāng)時(shí)無(wú)數(shù)慢粒患者心酸，但陽(yáng)光總在風(fēng)雨后，歷史的車(chē)輪總是滾滾向前的，2017年，TKI藥物納入了全國(guó)醫(yī)保目，對(duì)于廣大的慢粒病人來(lái)說(shuō)，這就像一股春風(fēng)吹來(lái)了新的希望！慢?；颊咴僖矡o(wú)需吟唱“羌笛何須怨楊柳，春風(fēng)不度玉門(mén)關(guān)”，每月自費(fèi)百來(lái)塊錢(qián)，就可以吃上靶向藥物了，當(dāng)然，并不是說(shuō)一直吃就ok了。服用期間，患者還需在醫(yī)生的指導(dǎo)下定期檢測(cè)血常規(guī)、染色體和BCR-ABL融合基因，以判斷治療的效果。如基因監(jiān)測(cè)一旦發(fā)現(xiàn)療效不佳，就需要及時(shí)調(diào)整治療策略，及時(shí)更換二代TKI，如達(dá)沙替尼、尼洛替尼等，TKI的出現(xiàn)改變的慢粒白血病的治療模式，在慢性期，造血干細(xì)胞移植地位屈居TKI之后，只有在上述治療效果均不佳、患者處于加速期或急變期時(shí)，有合適的供者，患者應(yīng)選擇造血干細(xì)胞移植。

可以說(shuō)，TKI的到來(lái)，讓慢粒白血病變成了慢性病，期待醫(yī)學(xué)的更進(jìn)一步的發(fā)展，讓慢粒白血病患者達(dá)到真正的“無(wú)藥生存”，讓他們有更多的詩(shī)和遠(yuǎn)方可以期待。

END

(黃細(xì)蓮供稿)

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