【目的】

       血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)管理對(duì)危重患者預(yù)后有很大影響。盡管其為患者帶來(lái)益處，但也可能因其存在而發(fā)生全身感染。重癥監(jiān)護(hù)室中，導(dǎo)管的使用和預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的文獻(xiàn)報(bào)道日益增多。本綜述總結(jié)了最近對(duì)該領(lǐng)域的主要觀點(diǎn)，并將它們與當(dāng)前的最佳實(shí)踐建議結(jié)合起來(lái)。

      目前有許多預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管感染的有效選擇。最近的一些系統(tǒng)綜述和薈萃分析不僅證實(shí)了導(dǎo)管置入和導(dǎo)管護(hù)理的最優(yōu)管理和技術(shù)實(shí)施，而且也對(duì)干預(yù)措施（如CHG擦拭）進(jìn)行討論和質(zhì)疑。

       短期血管內(nèi)導(dǎo)管對(duì)于重癥患者有著重要作用。它既是靜脈內(nèi)給藥、補(bǔ)液的工具，還有助于血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的監(jiān)測(cè)。2017年，歐洲重癥監(jiān)護(hù)病房的中心靜脈導(dǎo)管（CVC）平均利用率為70.1個(gè)CVC/100例病人/日。盡管置入血管內(nèi)導(dǎo)管有諸多優(yōu)勢(shì)，但其也是局部和全身性血液感染的潛在危險(xiǎn)因素。確實(shí)，ICU中的血液感染（BSI）與使用導(dǎo)管的比例為36.5％。導(dǎo)管相關(guān)血流感染的微生物學(xué)（CRBSI）是多種多樣的。在過(guò)去的幾年中，革蘭氏陰性細(xì)菌，腸球菌和真菌的比例逐年上升。ICU發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染與住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，高發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)。導(dǎo)管相關(guān)感染危險(xiǎn)因素主要與其使用管理有關(guān)，可以被有效地預(yù)防。本綜述著重介紹了預(yù)防CRBSI的新策略，并將它們與當(dāng)前的最佳實(shí)踐建議結(jié)合起來(lái)。我們對(duì)近期（18個(gè)月）關(guān)于ICU患者預(yù)防CRBSI的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）、系統(tǒng)評(píng)價(jià)，薈萃分析和定性研究進(jìn)行敘述性回顧。

      預(yù)防CRBSI的最有效方法是不置入導(dǎo)管，或仔細(xì)選擇正確的導(dǎo)管類型，拔出不必要的管路。越來(lái)越多的證據(jù)表明，由于CVC的風(fēng)險(xiǎn)最高，外周靜脈導(dǎo)管可以安全地用于短期升壓藥輸注，以替代CVC。盡管CVC是大多數(shù)研究的重點(diǎn)，但本文對(duì)用于預(yù)防CRBSI發(fā)生的非常規(guī)CVC的最新進(jìn)展進(jìn)行以下簡(jiǎn)短的介紹。

導(dǎo)管置入

圖1顯示了預(yù)防置管時(shí)CRBSI的管理要點(diǎn)。

手衛(wèi)生

一項(xiàng)來(lái)自歐洲的階梯式、聚類、多中心隨機(jī)研究表明，通過(guò)采用多模式干預(yù)策略來(lái)促進(jìn)CVC置入和手部衛(wèi)生，可有效降低CVC發(fā)生CRBSI。一項(xiàng)多變量多中心模型顯示，與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血流感染與手部衛(wèi)生和插入檢查表的改善呈負(fù)相關(guān)。手部衛(wèi)生應(yīng)成為任何CRBSI預(yù)防策略的一部分。

皮膚消毒

有效的使用皮膚消毒對(duì)于CRBSI預(yù)防至關(guān)重要。幾項(xiàng)研究旨在確定最佳的皮膚消毒殺菌劑種類。最近的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與聚維酮碘（PVI）相比，酒精性葡萄糖酸氯己定（CHG）可顯著降低CRBSI和導(dǎo)管內(nèi)菌落定植的發(fā)生率。但是，該薈萃分析未包括兩個(gè)RCT來(lái)闡明酒精性CHG在CRBSI預(yù)防中的優(yōu)越性，且費(fèi)用與PVI相同。最近的兩項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，含2％酒精的CHG優(yōu)于較低濃度的CHG。基于這些發(fā)現(xiàn)，在置入任何血管內(nèi)導(dǎo)管之前，應(yīng)使用2％的含酒精CHG進(jìn)行皮膚消毒。PVI和CHG的作用方式不同，因此可以假設(shè)按一定順序聯(lián)合使用兩種消毒劑比單獨(dú)使用每種藥物更有效。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述總結(jié)了10項(xiàng)研究，結(jié)果表明，依次使用PVI和CHG（有或無(wú)酒精）可進(jìn)一步減少導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植的發(fā)生率，但尚無(wú)關(guān)于CRBSI的數(shù)據(jù)。

洗必泰沖浴

研究表明，使用各種濃度的CHG進(jìn)行常規(guī)沐?。ㄇ鍧崳┛娠@著減少與中線軸相關(guān)的血液感染（CLABSI）。然而，一項(xiàng)薈萃分析表明，該策略僅對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌有效。在最新薈萃分析中，CHG沖浴對(duì)革蘭氏陰性感染的影響仍不確定。最近的薈萃分析評(píng)估了CHG沖浴對(duì)重癥患者醫(yī)院獲得性感染（HAI）發(fā)生率和住院時(shí)間的影響，尤其皮膚反應(yīng)。出乎意料的是，意大利單中心RCT報(bào)告稱，每天使用4％CHG沖浴，CRBSI發(fā)生率顯著降低，且?guī)缀鯖](méi)有觀察到皮膚反應(yīng)。另一項(xiàng)薈萃分析報(bào)告說(shuō)，無(wú)論是在ICU，還是非ICU中，CHG沖浴顯著降低了醫(yī)院獲得性BSI的發(fā)生率。考慮到對(duì)選擇壓力的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)CHG耐藥性的出現(xiàn)的擔(dān)憂，推薦使用CHG進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒的建議值得進(jìn)一步評(píng)估。奧昔替尼是一類雙吡啶類的消毒劑，可以代替CHG進(jìn)行洗浴。對(duì)此，德國(guó)進(jìn)行了一項(xiàng)大型的多中心集群隨機(jī)研究，初步結(jié)果已于2019年在日內(nèi)瓦舉行的國(guó)際預(yù)防和感染控制會(huì)議（ICPIC）上發(fā)表，但數(shù)據(jù)尚無(wú)法獲得。

置入部位和感染風(fēng)險(xiǎn)

導(dǎo)管置管位置的選擇應(yīng)考慮該過(guò)程的短期和長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)和益處。在危重癥患者中，鎖骨下部位發(fā)生感染的幾率最低。一些研究比較了頸靜脈和股靜脈發(fā)生的CRBSI風(fēng)險(xiǎn)。而最近的薈萃分析顯示，股骨和頸內(nèi)靜脈發(fā)生CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)相似。

超聲引導(dǎo)和感染

雖然超聲引導(dǎo)與操作并發(fā)癥的相關(guān)性較小，尤其是對(duì)于頸靜脈置管，超聲引導(dǎo)在預(yù)防或促進(jìn)CRBSI中的作用仍存在爭(zhēng)議。最近的一項(xiàng)腫瘤患者隊(duì)列研究表明，超聲引導(dǎo)下CVC置入并沒(méi)有降低CRBSI。

非縫合導(dǎo)管

標(biāo)準(zhǔn)的CVCs有附在皮膚上的縫合線。然而，縫合線是異物，可作為細(xì)菌定植的培養(yǎng)基。許多可替代的縫合方法已經(jīng)通過(guò)相關(guān)測(cè)試，并具有較低的導(dǎo)管失效率。然而，它們對(duì)降低CRBSI的有效性仍有待證實(shí)（見(jiàn)表1“預(yù)防導(dǎo)管感染的新設(shè)備和技術(shù)”）。

導(dǎo)管護(hù)理

圖2羅列了在導(dǎo)管護(hù)理中預(yù)防CRBSI的相關(guān)要點(diǎn)。

浸潤(rùn)洗必泰的敷料使用

最近的薈萃分析以及一項(xiàng)大型的“真實(shí)世界”研究表明，使用CHG浸潤(rùn)的敷料可以有效地防止CRBSI和導(dǎo)管細(xì)菌定植。然而，在使用CHG進(jìn)行皮膚消毒后或在使用CHG洗浴后，使用CHG浸潤(rùn)的敷料（凝膠或海綿）的其他益處仍然不明確。此外，使用CHG浸漬的敷料會(huì)引起接觸性皮炎。因此，僅在感染較高的中心才應(yīng)考慮使用此類方法。

其它敷料預(yù)防技術(shù)

大型單中心RCT研究表明，具有改善粘合性的敷料無(wú)法降低導(dǎo)管感染相關(guān)并發(fā)癥。一種新的皮膚軟膏在透明敷料下形成聚合物保護(hù)膜，從而延長(zhǎng)了敷料的使用時(shí)間，減少了皮膚破裂發(fā)生率。但是，這種新技術(shù)對(duì)預(yù)防CRBSI的有效性尚未得到證實(shí)，且僅對(duì)CHG浸漬敷料進(jìn)行測(cè)試。

無(wú)針接頭的消毒和消毒帽

每一次導(dǎo)管置入都會(huì)增加細(xì)菌進(jìn)入和沉積在導(dǎo)管腔中的風(fēng)險(xiǎn)。在使用無(wú)針連接器或?qū)Ч苤?，?yīng)采取適當(dāng)?shù)南敬胧?。與僅含酒精（70％酒精）的濕巾相比，含酒精的CHG濕巾與CRBSI發(fā)生率降低相關(guān)。有效消毒的最少擦洗時(shí)間未知，其取決于所采用的連接設(shè)計(jì)和具體方案。一些無(wú)針連接器可能會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

      用消毒帽對(duì)連接器進(jìn)行消毒避免了在任何導(dǎo)管入口處感染的人為因素。已有許多產(chǎn)品可有效減少導(dǎo)管感染，特別是在非ICU中；但是，其在重癥患者中對(duì)短期導(dǎo)管置入的益處仍需進(jìn)一步證實(shí)。

抗菌涂層或抗菌浸潤(rùn)導(dǎo)管

最近的兩項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)薈萃分析顯示，無(wú)論是二甲胺四環(huán)素-利福平還是氯己定/磺胺嘧啶銀灌注導(dǎo)管都具有一定優(yōu)勢(shì)。然而，這些薈萃分析納入了推薦發(fā)表之前的研究，這些研究中CRBSI水平，與今天的標(biāo)準(zhǔn)相比非常高。在缺乏將浸潤(rùn)導(dǎo)管與目前推薦的策略相結(jié)合的系統(tǒng)性回顧之前，應(yīng)盡量限制使用浸潤(rùn)導(dǎo)管。

抗菌導(dǎo)管封閉液

有證據(jù)表明使用抗生素或抗菌導(dǎo)管封閉液可預(yù)防CRBSI。然而，相關(guān)的研究數(shù)據(jù)幾乎全部關(guān)于長(zhǎng)期導(dǎo)管。因此，對(duì)于危重病人使用短期導(dǎo)管的有效性是有爭(zhēng)議的，特別是考慮到重癥監(jiān)護(hù)病人使用導(dǎo)管的次數(shù)太多，使得沒(méi)有足夠的接觸時(shí)間。在危重患者的護(hù)理中，使用4%檸檬酸三鈉和肝素作為封閉液的非隧道式血液透析導(dǎo)管的無(wú)事件生存時(shí)間（即血栓形成、導(dǎo)管感染和不良事件）與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方式相比，無(wú)顯著差異。到目前為止，還不能推薦在ICU使用預(yù)防性抗菌導(dǎo)管封閉液。

非常規(guī)的非隧道式中央血管導(dǎo)管

在過(guò)去的幾年里，關(guān)于動(dòng)脈導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道很少。

短期透析導(dǎo)管

最近對(duì)4個(gè)RCT的post hoc分析顯示，在導(dǎo)管維持的前7天內(nèi)，透析導(dǎo)管的主要導(dǎo)管相關(guān)感染顯著高于CVCs。因此，針對(duì)性的透析導(dǎo)管預(yù)防策略應(yīng)集中在導(dǎo)管置入后的早期。作者認(rèn)為，對(duì)于這種導(dǎo)管類型，在置入吼的前7天內(nèi)使用CHG敷料可能是值得的。

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管

可能是由于該靜脈直徑較小，所以與CVC相比，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)更高，尤其是在危重患者中。并且，PICCs似乎更容易出現(xiàn)導(dǎo)管尖端位置不正確，導(dǎo)管功能障礙和血栓性靜脈炎。納入了52家美國(guó)醫(yī)院在內(nèi)的大型隊(duì)列研究表明，重癥監(jiān)護(hù)病房中PICC的使用具有很大的可變性，與多種并發(fā)癥相關(guān)，通常不推薦。由于這些原因，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估在ICU中使用PICC進(jìn)行短期給藥。值得注意的是，最近在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房中進(jìn)行的小型RCT研究顯示，PICC和CVC的并發(fā)癥發(fā)生率相似。

外周靜脈導(dǎo)管

最近的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明，通過(guò)外周靜脈導(dǎo)管給予血管加壓素，在短期內(nèi)且嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，很少引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。既往認(rèn)為常規(guī)外周靜脈導(dǎo)管（PVC）置換可以降低BSI和靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)。然而，一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和meta分析顯示，在CRBSI、血栓性靜脈炎、全因BSI、死亡率和疼痛率方面，根據(jù)臨床需要替換PVC與常規(guī)PVC替代沒(méi)有明顯差異。當(dāng)給予常規(guī)PVC替代，滲漏和導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率較低。但目前為止，不推薦常規(guī)進(jìn)行PVC替代。

      行為改變干預(yù)措施在預(yù)防控制相關(guān)感染方面可以取得成功，CLABSI的預(yù)防為這一 概念提供了大量證據(jù)。預(yù)防策略的成功取決于各種社會(huì)、組織、經(jīng)濟(jì)和文化因素，這些因素形成了所謂的干預(yù)發(fā)生的組織“背景”。在HAI預(yù)防項(xiàng)目中應(yīng)用“多模式策略”已成為有效預(yù)防和控制感染的關(guān)鍵因素之一。出版物中的大多數(shù)數(shù)據(jù)來(lái)自CLABSI預(yù)防性的研究?！岸嗄Ｊ綉?zhàn)略”是一個(gè)寬泛的概念，為創(chuàng)新和適應(yīng)留出空間。其背后的理念是實(shí)踐性、全面性、適應(yīng)目標(biāo)人群的，這些都是實(shí)施的重要先決條件。最近應(yīng)用的正偏差來(lái)獲得中軸線置入的更多細(xì)節(jié)，是向?qū)嵉貙＜覍W(xué)習(xí)和應(yīng)用多模式培訓(xùn)計(jì)劃的一個(gè)很好的例子。成功的實(shí)施需要足夠的人力和物力，不僅是在金錢方面，而且在足夠的人員和知識(shí)儲(chǔ)備方面。CLABSI的預(yù)防只是ICU感控的一個(gè)方面，不應(yīng)該作為一個(gè)獨(dú)立的目標(biāo)。一項(xiàng)綜合性CLABSI項(xiàng)目的成功實(shí)施有利于減少CLABSI發(fā)生。它將“基于單位的安全計(jì)劃”（CUSP）和“將研究轉(zhuǎn)化為實(shí)踐（TRIP）”干預(yù)措施與組織框架相結(jié)合，旨在培養(yǎng)機(jī)構(gòu)層面的領(lǐng)導(dǎo)能力和責(zé)任能力，并為臨床最佳實(shí)踐改進(jìn)提供必要的資源和基礎(chǔ)設(shè)施。

      當(dāng)前有許多有效的CRBSI預(yù)防性干預(yù)措施。最近進(jìn)行的許多系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析不僅總結(jié)了導(dǎo)管置入和護(hù)理方法的最佳實(shí)踐目標(biāo)和最新技術(shù)，而且還對(duì)一些干預(yù)措施進(jìn)行討論，如CHG洗浴。未來(lái)應(yīng)將更多的注意力放在臨床實(shí)施中，同時(shí)需進(jìn)行更多研究確定哪些干預(yù)措施應(yīng)優(yōu)先考慮。