Data Collection and Processing

        兩名研究者（M.G.，J.A.）獨(dú)立地從納入的研究中提取數(shù)據(jù)。研究人員接受了初步培訓(xùn)，并將數(shù)據(jù)提取到預(yù)先設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)收集表格中。以下信息摘要如下：第一作者的姓氏、出版年份、研究國(guó)家、研究人群規(guī)模、研究類型（即前瞻性或隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）、研究地點(diǎn)（如成人ED、兒科ED、臨床）、研究納入標(biāo)準(zhǔn)、研究排除標(biāo)準(zhǔn)、研究患者的平均年齡、研究患者的性別，平均膿腫大小、超聲醫(yī)師類型（如急診科普通醫(yī)師、兒科急診醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師）、超聲醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)水平（如主治醫(yī)師、助理醫(yī)師、住院醫(yī)師、高級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師）、超音波換能器類型、超音波掃描方案、診斷標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)超聲檢查組和非超聲檢查組的真陽性結(jié)果、真陰性結(jié)果、假陽性結(jié)果、假陰性結(jié)果、治療處理變化百分比（正確和錯(cuò)誤）以及治療失敗率。當(dāng)數(shù)據(jù)不明或不可用時(shí)，我們聯(lián)系研究作者問清原因。研究由兩名獨(dú)立的研究者（M.G.，J.A.）使用QUADAS-2工具進(jìn)行獨(dú)立質(zhì)量評(píng)估。對(duì)于失敗率的次要目的研究的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具進(jìn)行評(píng)估。所有其他研究均采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表進(jìn)行評(píng)估。如有需要，可通過增加第三名評(píng)審員（M.C.）協(xié)商一致解決任何差異。

Primary Data Analysis

        診斷準(zhǔn)確性通過敏感性、特異性、陽性似然比和陰性似然比進(jìn)行評(píng)估，并用95%置信區(qū)間（CI）進(jìn)行報(bào)告。計(jì)算采用雙變量隨機(jī)效應(yīng)模型。為了評(píng)估異質(zhì)性，c2統(tǒng)計(jì)量P<0.10或I2統(tǒng)計(jì)量大于50%被認(rèn)為是異質(zhì)性的顯著因素。對(duì)于主要結(jié)果，我們構(gòu)建了一個(gè)95%可信區(qū)間的總體受試者操作特征（ROC）曲線。為了評(píng)估出版偏倚，我們?cè)u(píng)估了一個(gè)帶有固定線性回歸線的漏斗圖，并考慮了P<0.10的斜率系數(shù)顯著性。對(duì)于成人病例診斷準(zhǔn)確性的亞組分析，采用固定效應(yīng)分析，因?yàn)榧{入的研究少于4個(gè)，排除了預(yù)期的雙變量隨機(jī)效應(yīng)模型的使用。

        統(tǒng)計(jì)分析是用MIDAS模塊完成的StataMP（version 13; StataCorp, College Station, TX）進(jìn)行分析，包括雙變量隨機(jī)效應(yīng)分析、匯總ROC曲線分析和出版物偏倚評(píng)估，并構(gòu)建圖表。DIAGT模塊用于固定效應(yīng)分析。用RevMan（version 5.3; The Nordic Cochrane Centre, Copenhagen, Denmark）構(gòu)建了森林圖，并按年份列出了研究結(jié)果。

RESULTS

        共確定了1222項(xiàng)研究。其中PubMed 344項(xiàng)研究，Scopus 295項(xiàng)，護(hù)理和聯(lián)合健康累積指數(shù)166項(xiàng)，拉丁美洲和加勒比健康科學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 292項(xiàng)，Cochrane系統(tǒng)評(píng)論數(shù)據(jù)庫沒有發(fā)現(xiàn)任何研究，而Cochrane對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)中心沒有發(fā)現(xiàn)。此外，最初的來自Google Scholar的200項(xiàng)研究也包含于Bramer等人的推薦之內(nèi)。刪除重復(fù)內(nèi)容后，649篇摘要被評(píng)價(jià)，46篇被選作全文評(píng)估。通過文獻(xiàn)回顧或與專題專家討論，沒有發(fā)現(xiàn)其他額外文章。搜ClinicalTrials. gov沒有發(fā)現(xiàn)任何相關(guān)的當(dāng)前研究。共選擇了14項(xiàng)研究（共2656名患者）進(jìn)行最終分析。13項(xiàng)研究在美國(guó)進(jìn)行，1項(xiàng)在愛爾蘭。13例在急診室進(jìn)行，1例在門診部進(jìn)行。在7項(xiàng)研究中，超聲醫(yī)師是普通急診醫(yī)師，4項(xiàng)研究是兒科急診醫(yī)師，1項(xiàng)研究是普通急診醫(yī)師與兒科急診醫(yī)師同時(shí)，1項(xiàng)研究是內(nèi)科醫(yī)師或家庭執(zhí)業(yè)醫(yī)師，1項(xiàng)研究沒有明確描述。除了Gaspari等人的研究外，所有研究都是前瞻性和觀察性的。對(duì)兒童患者進(jìn)行了7項(xiàng)研究，對(duì)成人患者進(jìn)行了研究7項(xiàng)研究，其中1項(xiàng)包括兒童和成人患者。2例患者年齡組不明確描述。每項(xiàng)研究的具體納入和排除標(biāo)準(zhǔn)如表E1所示（網(wǎng)址：http://www.annemergmed.com ）。綜合所有研究，平均年齡為25歲，其中男性患者占53.7%，女性患者占46.3%。60%的病

人表現(xiàn)為膿腫?？傮w而言，超聲檢查對(duì)膿腫的敏感度為94.6%（95%CI：89.4%-97.4%），特異度為85.4%（95%CI：78.9%-90.2%），陽性似然比為6.5（95%CI：4.4-9.6），陰性似然比為0.06（95%CI：0.03-0.13）。ROC曲線匯總下的面積顯示出高精度（0.951；95%CI:0.929-0.967）。統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性為0.81。沒有證據(jù)顯示有發(fā)表偏見。

         高度懷疑有膿腫或蜂窩織炎的患者與臨床不明確的病例相比的六項(xiàng)研究（n?2120名患者）有獨(dú)立的數(shù)據(jù)。在對(duì)膿腫或蜂窩織炎高

度懷疑的患者中，超聲檢查的敏感度為93.5%（95%CI：90.4%-95.7%），特異度為89.1%（95%CI:78.3%-94.9%），陽性似然比為8.6%（95%CI:4.1-18.1），陰性似然比為0.07（95%CI:0.05-0.12）。ROC曲線下面積為0.963（95%CI:0.943～0.977）。在臨床不明確的病例中，超聲檢查的敏感度為91.9%（95%CI:77.5%-97.4%），特異度為76.9%（95%CI:65.3%-85.5%），陽性似然比為4.0（95%CI:2.5-6.3），陰性似然比為0.11（95%CI:0.03-0.32）。ROC曲線下面積為0.870（95%CI:0.838-0.897）。

   單純?cè)诔扇嘶颊咧?，超聲檢查的敏感度為98.7%（95%CI:95.3%-99.8%），特異度為91.0%（95%CI:84.4%-95.4%），陽性似然比為10.9（95%CI:6.2-19.2），陰性似然比為0.01（95%CI:0.001-0.06）。ROC曲線下面積為0.948（95%CI:0.921-0.975）。單純?cè)趦嚎苹颊咧校暀z查的敏感度為89.9%（95%CI:81.8%-94.6%），特異度為79.9%（95%CI：71.5%-86.3%），陽性似然比為4.5（95%CI:3.1-6.4），陰性似然比為0.13（95%CI:0.07-0.23）。ROC曲線下面積為0.887（95%CI:0.857-0.912）。

        總的來說，超聲檢查導(dǎo)致2107名患者中的301名患者（14.3%）的治療措施發(fā)生了變化。有三項(xiàng)研究沒有收集到關(guān)于這些治療改變的適當(dāng)性的數(shù)據(jù)。在剩下的6項(xiàng)研究（n?1715例）中，超聲檢查導(dǎo)致177例（10.3%；95%CI:8.9%-11.8%）的治療更改正確，并導(dǎo)致12例治療變錯(cuò)誤（0.7%；95%CI;0.3%-1.1%）。

        兩項(xiàng)研究比較了接受超聲和無超聲檢查的患者，以評(píng)估對(duì)治療失敗的影響。在接受超聲檢查的268例患者中，32例（11.9%）出現(xiàn)治療失敗，而在無超聲檢查的144例患者中有22例（15.3%）出現(xiàn)治療失敗。在超聲檢查組和非超聲檢查組之間，結(jié)果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異（OR=0.50；95%CI:0.10-2.48）。

        總體而言，除了患者選擇、參考標(biāo)準(zhǔn)、流程和時(shí)間，大多數(shù)參數(shù)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低。11項(xiàng)研究由于采用了便利的患者抽樣方法，在患者選擇上存在不明確的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)研究由于對(duì)方法學(xué)的描述有限，存在不明確的偏倚風(fēng)險(xiǎn)和參考標(biāo)準(zhǔn)的適用性，而2項(xiàng)研究由于沒有對(duì)未經(jīng)切開和引流而出院的患者進(jìn)行隨訪，因此存在較高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。11項(xiàng)研究由于參考標(biāo)準(zhǔn)不同（即并非所有患者都接受了切開引流術(shù)），所以對(duì)流程和時(shí)間的偏倚風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚。有一項(xiàng)研究不清楚患者選擇的適用性風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樗u(píng)估了所有軟組織腫塊而不是膿腫的超聲檢查。Gaspari等人的研究總體質(zhì)量較好，Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具的所有參數(shù)均具有較低的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。Lam等人的研究總體質(zhì)量很好，根據(jù)紐卡斯?fàn)?渥太華標(biāo)準(zhǔn)，獲得了8星（總共9星）。由于缺乏隨機(jī)性而扣除1星。

LIMITATIONS

        就目前的審查而言，必須考慮若干限制。首先，大多數(shù)研究是用簡(jiǎn)便的樣本進(jìn)行的。因此，考慮到超聲診斷儀的可用性限制，它可能無法反映所有急診病人。此外，除一項(xiàng)研究外，所有研究均在ED環(huán)境下進(jìn)行。因此，目前尚不清楚診斷準(zhǔn)確性在其他情況下是否保持一致。大多數(shù)研究中對(duì)所使用的技術(shù)的描述也十分有限。雖然有3項(xiàng)研究表明多普勒是作為評(píng)估的一部分，但大多數(shù)沒有明確說明。此外，不同研究的排除標(biāo)準(zhǔn)存在差異，導(dǎo)致一些研究涵蓋了臀部的膿腫。未來的研究應(yīng)該評(píng)估不同病人身體的部位的超聲診斷的準(zhǔn)確性。此外，超聲醫(yī)師的培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)在不同的研究中有所不同，幾乎一半的研究沒有對(duì)此進(jìn)行描述。由于超聲檢查是一項(xiàng)依賴使用者的技能，這些發(fā)現(xiàn)可能會(huì)受到超聲醫(yī)師的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的影響。未來的研究應(yīng)該評(píng)估對(duì)軟組織膿腫進(jìn)行超聲檢查的理想訓(xùn)練期。此外，我們無法評(píng)估超聲醫(yī)師相互關(guān)系的作用，因?yàn)榇蠖鄶?shù)研究無法獲得每個(gè)超聲醫(yī)師的診斷準(zhǔn)確性。因此，如果超聲學(xué)家之間存在系統(tǒng)性差異，那么CIs可能會(huì)更寬。此外，有兩種不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)（即切口和隨后引流），這構(gòu)成了鑒別診斷偏移的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于治療失敗的標(biāo)準(zhǔn)也存在差異，一項(xiàng)研究使用重復(fù)切開和引流，而另一項(xiàng)研究使用復(fù)合結(jié)果（即計(jì)劃外回訪，需要后續(xù)手術(shù)或入院，或在7至10天內(nèi)更換抗生素）。最后，新的研究可能是在結(jié)束文獻(xiàn)檢索和本文完成之間發(fā)表的。然而，自那時(shí)起，我們還沒有發(fā)現(xiàn)任何新文獻(xiàn)發(fā)表，而且我們相信一篇單獨(dú)的文獻(xiàn)也不太可能顯著改變當(dāng)前文獻(xiàn)中的發(fā)現(xiàn)。

DISCUSSION

        本文對(duì)14項(xiàng)研究（n?2656例患者）的系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明，床旁超聲對(duì)診斷皮膚和軟組織膿腫具有良好的敏感性和特異性。本文有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)，包括使用了7個(gè)數(shù)據(jù)庫和ClinicalTrials.gov的正式文獻(xiàn)進(jìn)行檢索和在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)學(xué)圖書館員的協(xié)助下，使用了標(biāo)準(zhǔn)化的方案，在所有階段進(jìn)行雙重選擇，將獨(dú)立的雙重?cái)?shù)據(jù)提取成預(yù)定義和試點(diǎn)表單，囊括了大量的病人。另外，當(dāng)數(shù)據(jù)丟失或不清時(shí)，我們能夠成功地聯(lián)系到所有的研究作者。此外，研究總體上對(duì)大多數(shù)參數(shù)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低。

        之前的兩次系統(tǒng)性回顧已經(jīng)評(píng)估了超聲在診斷膿腫中的作用。Subramaniam等人確定的研究（n?800名患者），敏感度為97%，特異度為83%。Barbic等人確定了8項(xiàng)研究（n?747名患者），發(fā)現(xiàn)超聲檢查的敏感度為96.2%，特異度為82.9%。我們的研究提供了最新的回顧，確定了6到8項(xiàng)額外的研究，與之前的兩次評(píng)估相比，納入的患者數(shù)量增加了近4倍，這導(dǎo)致了更窄的CI，并改變了敏感度和特殊度。此外，我們的研究增加了成年患者與兒童患者的亞組分析，以及高懷疑與臨床不明確病例的亞組分析。最后，據(jù)我們所知，我們的回顧是第一次對(duì)超聲對(duì)治療變更正確性和治療結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。

        六項(xiàng)研究（n?2120名患者）分別評(píng)估了高度可疑的蜂窩織炎或膿腫患者與臨床不明確病例的超聲的效用。與高度可疑的病例相比，臨床不確定病例的特異性較低。這是一個(gè)重要的考慮因素，因?yàn)樵谶@些臨床不確定的病例中超聲檢查可能有最大的效用。在臨床不確定病例的評(píng)估中，臨床檢查和超聲檢查的診斷準(zhǔn)確性降低，前者的下降幅度通常比后者大。例如，當(dāng)僅包括有臨床不確定性的患者時(shí)，Marin等人的研究報(bào)告說，單純臨床檢查的敏感性和特異性分別為43.7%和42.0%，而增加超聲檢查后，敏感性和特異性分別提高到77.6%和61.3%。在我們的研究中，我們發(fā)現(xiàn)在這一群體中，超聲檢查的敏感度為91.9%，特異性為76.9%。因此，盡管在這一群體中超聲的診斷準(zhǔn)確性較低，但考慮到臨床檢查的局限性，它仍然是一種重要的手段。

        我們的薈萃分析包括成人和兒童患者。當(dāng)兩組人群進(jìn)行比較時(shí)，成人的診斷準(zhǔn)確率高于兒童患者。雖然這兩個(gè)病人的技術(shù)和圖像分析是一樣的，但兒科病人的低準(zhǔn)確率可能是由于許多因素造成的，包括病人的合作，膿腫較小，或檢查者對(duì)超聲檢查的舒適度。這也可能受到兒科急診醫(yī)師和普通急診醫(yī)師床旁超聲培訓(xùn)的不同的影響。未來需要進(jìn)行研究，以確定哪些因素導(dǎo)致該人群的準(zhǔn)確率降低，并制定提高診斷準(zhǔn)確率的策略。

        只有2個(gè)小的研究比較了接受超聲和無超聲檢查的患者，并且無法證明治療失敗有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。需要進(jìn)一步研究來確定超聲對(duì)皮膚和軟組織感染治療失敗率的作用值得注意的是膿腫和蜂窩織炎并不是相互排斥的。蜂窩織炎被認(rèn)為是一種皮膚和軟組織感染而不伴有膿腫，而膿腫則有局部化膿性液體聚集，可能與蜂窩織炎有關(guān)。后一種情況可能解釋了僅通過體檢診斷的困難之處以及使用抗生素治療也能有效的原因。

      除了診斷的準(zhǔn)確性和治療上的改進(jìn)外，超聲還有潛在的優(yōu)勢(shì)，可以減少疑似軟組織感染患者的診斷和處置時(shí)間。Lin等人發(fā)現(xiàn)超聲檢查可以使處置時(shí)間縮短73分鐘。需要進(jìn)一步的前瞻性研究來更好地評(píng)估床旁超聲檢查對(duì)及時(shí)診斷和處置的影響。未來的研究還應(yīng)確定理想的培訓(xùn)方案，以及必須多久進(jìn)行一次這種培訓(xùn)，以保持檢查者的技能。最后，盡管大多數(shù)研究使用2個(gè)平面的成像，但在研究之間，彩色多普勒和壓縮的作用存在差異。未來的研究應(yīng)該致力于彩色多普勒和壓縮對(duì)這種技術(shù)診斷準(zhǔn)確性的影響。根據(jù)目前的資料，超聲對(duì)區(qū)分膿腫和蜂窩織炎有很好的診斷準(zhǔn)確性，并且在10%的病例中導(dǎo)致了正確的治療措施變更。檢查者應(yīng)考慮在皮膚和軟組織感染的診斷評(píng)估中增加超聲檢查，尤其是在臨床不明確的情況下。