核心點(diǎn)：腹腔高壓和腹腔間隔室綜合征在ICU非常常見。認(rèn)識(shí)到腹腔內(nèi)高壓發(fā)展的危險(xiǎn)因素，及時(shí)測量腹腔內(nèi)壓力并及時(shí)實(shí)施復(fù)蘇策略可以顯著降低與腹腔間隔室綜合征相關(guān)的發(fā)病率和死亡率。

定義

    IAP升高對各種器官系統(tǒng)有重要影響，并導(dǎo)致生理病理學(xué)異常，如圖1所示。此外，某些預(yù)先存在的合并癥，例如在ICU中經(jīng)常遇到的慢性腎衰竭，肺部疾病，心肌病，病態(tài)肥胖等，在加重IAP升高的影響中起重要作用。

心血管系統(tǒng)

    當(dāng)IAP增加時(shí)，膈肌會(huì)朝頭移動(dòng)，這反過來會(huì)增加胸腔內(nèi)壓力。胸腔內(nèi)壓力升高通過減少靜脈回流來減少心輸出量。橫隔的頭向運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致心臟直接受壓，從而降低心室順應(yīng)性和收縮力。IAP增加會(huì)壓迫主動(dòng)脈和肺實(shí)質(zhì)，分別導(dǎo)致全身血管阻力和肺血管阻力增加。IAH可減少靜脈回流，從而導(dǎo)致周圍水腫，并增加發(fā)生深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

呼吸系統(tǒng)

    通過增加胸腔內(nèi)壓力，IAH分別導(dǎo)致氣道峰值壓力升高，肺順應(yīng)性降低，從而使肺泡容量損傷和通氣灌注不匹配。膈肌的頭向運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肺不張，導(dǎo)致肺內(nèi)分流和肺炎。

腎臟系統(tǒng)

    IAH通過減少腎血流量和功能導(dǎo)致尿量顯著減少，腎動(dòng)脈血流量減少，腎靜脈壓力和腎血管阻力增加導(dǎo)致腎小球和腎小管功能受損。研究表明，IAP為15mmHg時(shí)可出現(xiàn)少尿，IAP為30mmhg時(shí)可出現(xiàn)無尿。腎濾過梯度（FG）是腎小球?yàn)V過壓力（GFP）和近端腎小管壓力（PTP）之間的差。發(fā)生IAH時(shí)，PTP與IAP相同。

FG = GFP - PTP
FG = (MAP - IAP) - IAP
FG = MAP - 2 × IAP

因此，IAP倍增會(huì)導(dǎo)致過濾梯度增加四倍，這會(huì)嚴(yán)重影響凈尿量。

胃腸系統(tǒng)

    腸道對IAP升高非常敏感。IAP為10 mmHg時(shí)，腸系膜血流會(huì)減少。IAP升高至40 mmHg時(shí)，腹腔動(dòng)脈血流可減少43％，腸系膜上動(dòng)脈血流可減少69％。低血容量會(huì)進(jìn)一步加劇這種情況。IAH還壓迫腸系膜靜脈，導(dǎo)致腸水腫，從而進(jìn)一步增加IAP，從而引發(fā)惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致灌注惡化，腸缺血，管腔內(nèi)pH降低，進(jìn)食不耐受，全身性代謝性酸中毒和死亡率顯著增加。IAH可直接壓縮以及增加胸腔內(nèi)壓力，加劇腸道水腫和腹水形成。ACS繼而導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征。

腹壁

    IAP升高會(huì)減少腹壁血流量，導(dǎo)致缺血和水腫。這會(huì)降低腹壁順應(yīng)性并加劇IAH。

肝功能

    IAP升高會(huì)損害肝細(xì)胞功能和肝灌注。肝動(dòng)脈和門靜脈血流減少導(dǎo)致乳酸清除率降低和線粒體功能改變。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)

    IAH通過減少PaCO2導(dǎo)致腰靜脈叢血流減少，腦靜脈流出減少和腦血流量增加，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。這反過來會(huì)嚴(yán)重影響腦灌注和功能。

    至少50％的重癥胰腺炎患者出現(xiàn)IAH。IAH被認(rèn)為是對急性胰腺炎患者進(jìn)行具體干預(yù)的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)的管理可提高這組患者的死亡率。IAH和ACS通常發(fā)生于急性胰腺炎的前期（3-5天）。胰腺和胰周炎，腹水，腸梗阻，積極的液體復(fù)蘇可引起的明顯局部和內(nèi)臟水腫。當(dāng)急性胰腺炎患者接受積極的液體復(fù)蘇，或合并重度胰腺炎、腎臟和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥以及在CT掃描中觀察到的多處液體積聚時(shí)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行IAP監(jiān)測。

    大量補(bǔ)液在ICU中非常普遍，并且是沒有原發(fā)性腹部疾病的患者中IAH的最常見原因。在復(fù)蘇的最初階段，膿毒性休克，失血性休克，燒傷，急性胰腺炎和其他與全身性炎癥相關(guān)的重癥患者，經(jīng)常要使用大量液體。盡管液體復(fù)蘇仍然是治療重癥患者的基石，但有足夠的數(shù)據(jù)表明，在最初的復(fù)蘇階段給予5升以上的液體可能有害的并導(dǎo)致死亡率增加。

    IAH在嚴(yán)重?zé)齻颊咧蟹浅３Ｒ?，?/span>Ivy等人在2000年發(fā)表的研究中，ACS在體表面積超過70％的燒傷患者中屢見不鮮。該研究還表明，輸液量與IAH的發(fā)生呈線性相關(guān)。IAH在心臟外科手術(shù)患者中也很常見。在69例接受心臟手術(shù)的患者中，有31％發(fā)生了IAH，體液平衡是IAH的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。大量復(fù)蘇和體液平衡也是肝移植受者和重大創(chuàng)傷患者IAH發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。意大利進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性臨床研究在32％的肝移植病例中發(fā)現(xiàn)了IAH。對IAH和ACS的患者進(jìn)行足夠的血管內(nèi)容積復(fù)蘇至關(guān)重要，因?yàn)樯叩男厍粌?nèi)壓力會(huì)通過降低前負(fù)荷來顯著降低心輸出量。足夠的液體復(fù)蘇可通過恢復(fù)終末器官灌注和功能來提高生存率。與較保守的液體復(fù)蘇策略相比，過度的液體復(fù)蘇會(huì)使IAH和ACS以及器官衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加一倍。

     一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究顯示，血漿復(fù)蘇的患者發(fā)生IAH的概率低于接受晶體治療的患者。膠體和血漿復(fù)蘇減少了液體需求和水腫，改善了心臟參數(shù)。此外，研究表明，燒傷和創(chuàng)傷患者休克復(fù)蘇過程中的高滲鹽水降低了IAH的發(fā)生率。 Oda等報(bào)道使用高滲乳酸鹽水復(fù)蘇燒傷患者時(shí)ACS風(fēng)險(xiǎn)降低，O'Mara等研究報(bào)道稱，膠體降低了液體需求量和IAP發(fā)生率。一項(xiàng)前瞻性研究篩選了24小時(shí)內(nèi)液體凈平衡最低為5 L的ICU內(nèi)科患者，并排除了腹部手術(shù)、肥胖的患者。在篩查的468例入院患者中，有40名患者符合24小時(shí)體液平衡標(biāo)準(zhǔn)，其中85％的患者有IAH，33％的腹腔內(nèi)壓力超過20 mmHg，而25％的患者符合ACS。這項(xiàng)研究證實(shí)了接受大量液體復(fù)蘇的ICU患者中IAH和ACS的發(fā)生率很高。