背景

體外生命支持（ECLS）的應(yīng)日益廣泛。本文旨在統(tǒng)計(jì)圍產(chǎn)期患者行ECLS輔助的數(shù)量及適應(yīng)證，并報(bào)告其相關(guān)的并發(fā)癥和結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)。

方法

本文在PROSPERO中注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)CRD42018108142。我們?cè)?/span>MEDLINE、Embase和CINAHL等數(shù)據(jù)庫中檢索圍產(chǎn)期行ECLS輔助的病例研究，臨床結(jié)果包括：孕產(chǎn)婦生存率、孕產(chǎn)婦并發(fā)癥、胎兒生存率和/或胎兒并發(fā)癥等。通過對(duì)221篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析后共納入了358名孕產(chǎn)婦和68名胎兒臨床數(shù)據(jù)。

結(jié)果

ECLS置管30天孕產(chǎn)婦生存率為75.4％（270人），1年生存率為74.3％（266）；胎兒生存率為64.7％（44例）。妊娠期ECLS的常見適應(yīng)證中急性呼吸窘迫綜合征占49.4％（177人），心力衰竭18.7％（67人），心跳驟停15.9％（57人）。孕產(chǎn)婦常見并發(fā)癥中輕中度出血占18.4％（66人），需要手術(shù)干預(yù)的大出血13.4％（48人），顱內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)疾病5.3％（19人）等。胎兒常見并發(fā)癥中早產(chǎn)占48.5％（33例），需入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室27.9％（19例）。

結(jié)論

孕產(chǎn)婦行ECLS輔助的生存率很高，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低。

關(guān)鍵詞

體外循環(huán)，體外膜氧合，妊娠，圍產(chǎn)期

前言

心血管疾病是圍產(chǎn)期患者死亡的主要原因，占26％。體外生命支持（ECLS）尤其是體外膜氧合（ECMO）的應(yīng)用日益增多，相關(guān)人員需深入了解高級(jí)生命支持策略（如ECLS）的適應(yīng)證和局限性。圍產(chǎn)期患者出現(xiàn)致命性心肺疾病需ECLS支持的病例相對(duì)少見，很難研究?，F(xiàn)有研究的規(guī)模較小，最大病例數(shù)也不足70例；有些研究?jī)H限定于特定病種，如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。本文旨在統(tǒng)計(jì)圍產(chǎn)期患者行ECLS輔助的數(shù)量及適應(yīng)證，并報(bào)告圍產(chǎn)期ECLS相關(guān)的并發(fā)癥和結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)。

方法

本文在PROSPERO中進(jìn)行注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)CRD42018108142。我們使用OVIDMEDLINE（1946-）、Elsevier Embase（1947-）和EBSCOhostCINAHL（1937-）數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了文獻(xiàn)綜述，對(duì)發(fā)表在2018年9月11日之前有關(guān)孕產(chǎn)婦ECLS的文獻(xiàn)進(jìn)行全面檢索。圖1是研究選擇的流程圖（圖1）。

病例報(bào)告、病例系列、會(huì)議摘要以及來信等形式的報(bào)告都納入在本研究中，研究數(shù)據(jù)包括孕產(chǎn)婦生存率、胎兒生存率、孕產(chǎn)婦并發(fā)癥和/或圍生期母體行ECLS的胎兒的并發(fā)癥等。產(chǎn)后（分娩后的前42天）僅接受心臟外科手術(shù)或臨時(shí)心臟機(jī)械輔助（如左心室輔助裝置和雙心室輔助裝置）而未明確接受ESCL支持的研究排除在外。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非妊娠或產(chǎn)后超過42天的患者；未報(bào)告母體或胎兒結(jié)局的研究；非人類研究；未經(jīng)翻譯的非英語研究；評(píng)論；短篇綜述或系統(tǒng)回顧等。

結(jié)果

篩選的2116項(xiàng)研究中有221項(xiàng)符合納入標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間跨度為1974年～2019年。隨著時(shí)間的推移，報(bào)告的例數(shù)逐漸上升（圖2）。患者的一般特征見表1（表1）。221項(xiàng)研究中共納入圍產(chǎn)期行ECLS病人358例。整體30天后孕產(chǎn)婦存活270例（75.4％），1年后存活266例（74.3％）。358個(gè)病例中有210例（58.7％）描述了胎兒的結(jié)局。妊娠期行ECLS共81例，其中68例（84.0％）報(bào)告了胎兒的結(jié)局。產(chǎn)前接受ECLS患者的胎兒的共存活44例（64.7％）。

總體而言，妊娠期ECLS常見的適應(yīng)證中ARDS有177例（49.4％），心力衰竭67例（18.7％），心跳驟停57例（15.9％）。表2報(bào)告了不同ECLS適應(yīng)證相對(duì)應(yīng)的生存數(shù)據(jù)（表2）。孕產(chǎn)婦常見的并發(fā)癥中輕中度出血有66例（18.4％），需要手術(shù)干預(yù)的大出血48例（13.4％），顱內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)疾病19例（5.3％）。有18例（5.0％）患者出現(xiàn)了周圍神經(jīng)功能缺損或需要康復(fù)治療，神經(jīng)系統(tǒng)功能完全康復(fù)的孕產(chǎn)婦有245例（68.4％）。

產(chǎn)前啟動(dòng)ECLS支持的有81例（22.6％），產(chǎn)后即刻（<1天）啟動(dòng)的有69例（19.3％），產(chǎn)后（1～42天）啟動(dòng)的有126例（35.2％），無法分類時(shí)段的有82例（22.9％）。

常見的產(chǎn)前ECLS指征中ARDS有53例（65.4％），心力衰竭8例（9.9％），肺動(dòng)脈高壓7例（8.6％），心跳驟停7例（8.6％）。并發(fā)癥中輕中度出血27例（33.3％），大出血7例（8.6％）。靜脈-靜脈（V-V）置管有46例（56.8％），靜脈-動(dòng)脈（V-A）有21例（25.9％），靜脈-動(dòng)脈+靜脈（V-A-V）有5例（6.2％），未知的有9例（11.1％）。ECLS平均持續(xù)時(shí)間10.8天。孕產(chǎn)婦存活65例（80.2％），胎兒存活44例（64.7％）。常見的胎兒并發(fā)癥中早產(chǎn)有33例（48.5％），需入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室19例（27.9％）。胎兒神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括腦室內(nèi)出血2例（2.9％），腦室擴(kuò)大1例（1.5％），腦室擴(kuò)大/腦缺血1例（1.5％），窒息伴治療性低體溫1例（1.5％）。

常見的產(chǎn)后即刻ECLS指征中心跳驟停有39例（56.6％），心力衰竭16例（23.2％），羊水栓塞15例（21.7％）。并發(fā)癥包括輕中度出血17例（24.6％），大出血18例（26.1％）。V-A置管有53例（76.8％），V-V為6例（8.7％），V-A-V為6例（8.7％），未知的為4例（5.8％）。ECLS平均持續(xù)時(shí)間5.5天。孕產(chǎn)婦存活58例（84.1％）。

常見的產(chǎn)后ECLS適應(yīng)證ARDS有50例（39.7％），圍產(chǎn)期心肌病32例（25.4％），心力衰竭24例（19.0％）。并發(fā)癥中輕中度出血17例（13.5％），大出血18例（14.3％）。V-A置管有63例（50％），V-V為37例（29.4％），V-A-V為7例（5.6％），未知的為19例（15.1％）。ECLS平均持續(xù)時(shí)間17.9天。孕產(chǎn)婦生存85例（67.5％）。

ECLS支持期間共有35例患者分娩，平均胎齡26.3周，其中母體存活27例（79.4％）；有胎兒結(jié)局報(bào)告的研究中胎兒存活18例（56.3％）。其中14例（41.2％）經(jīng)陰道分娩，1例（2.9％）經(jīng)胎頭吸引器輔助陰道分娩，20例（57.1％）剖宮產(chǎn)。ECLS輔助期間分娩的患者中有16例（45.7％）接受了抗凝治療，其中10例（63％）為剖宮產(chǎn)，6例為陰道分娩（37％）。3例（8.6％）患者分娩期間未接受抗凝治療。剩余的16例（45.7％）未明確描述是否抗凝治療。

表3所示為不同置管模式的數(shù)據(jù)比較（表3）。V-V模式中包括了體外二氧化碳清除（ECCO2R）4例（1.1％），其中體外動(dòng)-靜脈二氧化碳清除（AV-ECCO2R）1例（0.28％），介入性肺輔助（ILA）2例（0.56％），經(jīng)皮體外肺輔助1例（0.28％）。V-A模式持續(xù)時(shí)間較短，平均6.9天，其中心跳驟停占28.3％，心力衰竭占26.2％，圍產(chǎn)期心肌病占25.5％。V-V模式持續(xù)時(shí)間較長，平均18.8天，其中ARDS占74例（77.1％），哮喘6例（6.25％），心力衰竭4例（4.2％）。小部分患者（5.3％）同時(shí)需V-V和V-A模式輔助，其中心跳驟停有6例（31.6％），ARDS有6例（31.6％），心力衰竭占4例（21.1％）。

討論

本研究發(fā)現(xiàn)，行ECLS輔助的孕產(chǎn)婦30天總生存率為75.4％，而胎兒的30天總生存率為64.7％。但部分研究缺乏長期隨訪，胎兒結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)存在缺失。孕產(chǎn)婦行ECLS的并發(fā)癥發(fā)生率與一般人群類似，包括出血、深靜脈血栓形成和血管并發(fā)癥等。有綜述文章發(fā)現(xiàn)，其他普通成人行ECLS生存率為59%（肺源性疾?。┖?/span>43％（心源性疾?。?，而孕產(chǎn)婦行ECLS后的生存率在70％～80％，胎兒的生存率為65％～72％，明顯高于其他普通成人。

人們往往會(huì)擔(dān)心孕產(chǎn)婦在妊娠期間或產(chǎn)后即刻存在出血和血栓栓塞性風(fēng)險(xiǎn)，而臨床實(shí)際并非如此。行ECLS支持的孕產(chǎn)婦中輕中度出血的發(fā)生率為18.4％，需手術(shù)干預(yù)的大出血發(fā)生率為13.4％，這一數(shù)據(jù)要低于其他成人患者（28％～32％）。深靜脈血栓形成（2.8%）和血管并發(fā)癥（3.9%）少見，而其他成年人肢體缺血發(fā)生率為2％～14％。總的來說，本研究結(jié)果表明，與普通成人數(shù)據(jù)相比，行ECLS支持孕產(chǎn)婦的生存率更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低。這可能與孕產(chǎn)婦更年輕、基礎(chǔ)健康情況更好有關(guān)。

行ECLS支持孕產(chǎn)婦的生存率因病因而各有不同。因心跳驟停行ECLS孕產(chǎn)婦的生存率為87.7％；而基于人群數(shù)據(jù)的心跳驟停孕產(chǎn)婦生存率為58.9％，這表明ECLS可能有助于改善心跳驟停孕產(chǎn)婦的臨床結(jié)局。據(jù)報(bào)道，接受體外心肺復(fù)蘇（ECPR）患者神經(jīng)功能完整的生存率為28.5％，而該研究數(shù)據(jù)為78.9％，其中包括偏癱1例（1.8％），肢體運(yùn)動(dòng)缺陷2例（3.5％），上肢肌力減退1例（1.8％），出院后需康復(fù)段煉2例（3.5％）。

前期文獻(xiàn)報(bào)道，羊水栓塞患者的生存率為39％～89％，本文發(fā)現(xiàn)總生存率為51.9％，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。但本文報(bào)道的神經(jīng)功能完整的生存率為74％，而先前報(bào)道的文獻(xiàn)僅為15％。孕產(chǎn)婦合并肺動(dòng)脈高壓預(yù)后極差，先前病例報(bào)道ECLS支持后的生存率僅為16.7％，而本研究報(bào)告的生存率為50％。前期文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)重度肺動(dòng)脈高壓患者產(chǎn)前預(yù)置靜脈和動(dòng)脈鞘管有助于快速啟動(dòng)ECLS，這一措施有望改善高?；颊叩念A(yù)后。

我們將接受ECLS的圍產(chǎn)期患者分為3個(gè)時(shí)段，并分別比較不同時(shí)段進(jìn)行高級(jí)機(jī)械支持的適應(yīng)證和生存率數(shù)據(jù)。產(chǎn)前行ECLS的病例多數(shù)是ARDS患者，其中約1/3在ECLS支持期間分娩。此時(shí)，決定是分娩還是繼續(xù)ECLS需進(jìn)行多學(xué)科討論，并根據(jù)患者的病程、疾病進(jìn)展、機(jī)構(gòu)經(jīng)驗(yàn)和專家意見等進(jìn)行個(gè)體化決策。值得注意的是，產(chǎn)后即刻行ECLS組患者的生存率最高，為84.1％。產(chǎn)后即刻ECLS組患者的出血風(fēng)險(xiǎn)較高（輕中度出血發(fā)生率為24.6％，重度出血發(fā)生率為26.1％），這可能與產(chǎn)后羊水栓塞和產(chǎn)后大出血誘發(fā)的凝血功能障礙和纖溶亢進(jìn)有關(guān)。三組患者中，產(chǎn)后ECLS的平均支持時(shí)間最長，生存率最低。

心跳驟停是產(chǎn)后行ECLS的常見適應(yīng)證，且多數(shù)病例需ECPR治療。本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后ECPR的生存率非常高，為87.7％，而接受ECPR的普通成人的生存率僅為29％。因此，ECPR有望改善心跳驟停產(chǎn)婦的預(yù)后。

該研究的結(jié)果令人振奮，但也必須考慮到患者的長期功能結(jié)局。ECMO輔助患者可以達(dá)到身體和神經(jīng)心理康復(fù)，但功能缺陷可能會(huì)持續(xù)存在。本研究中僅5.3％的孕產(chǎn)婦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，神經(jīng)系統(tǒng)完整的生存率為68.4％。上述發(fā)現(xiàn)表明，與其他ECMO研究相比，孕產(chǎn)婦行ECLS支持后神經(jīng)系統(tǒng)的不良結(jié)局發(fā)生率和死亡率更低。

本研究有一些局限性。本研究患者的生存率更高，可能與文獻(xiàn)報(bào)道的選擇偏移有關(guān)。文中所納入的數(shù)據(jù)多來自個(gè)案報(bào)告和案例系列，研究沒有設(shè)置對(duì)照組，無法使用95％的可置信區(qū)間評(píng)估研究結(jié)果。樣本較小也是一個(gè)限制。納入的文獻(xiàn)中僅有4例（1.1％）記錄了孕產(chǎn)婦產(chǎn)后30天以上的生存結(jié)局，未能統(tǒng)一追蹤或報(bào)告長期結(jié)局。發(fā)表在2009年之前的文獻(xiàn)較少，無法就孕產(chǎn)婦的長期生存率得出任何結(jié)論。本研究尚缺乏關(guān)于胎兒結(jié)局的信息，僅在84.0％的產(chǎn)前病例中報(bào)告了胎兒結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)；僅憑現(xiàn)有數(shù)據(jù)，難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)與孕產(chǎn)婦ECLS相關(guān)的胎兒風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)論

孕產(chǎn)婦行ECLS支持的生存率為75.4％。ECLS可應(yīng)用于圍產(chǎn)期致命性心肺疾病患者的搶救治療。妊娠為ECLS帶來了一系列獨(dú)特的挑戰(zhàn)。目前尚無指南指導(dǎo)針對(duì)此類患者的管理，未來的研究方向可能包括圍產(chǎn)期ECLS的最佳抗凝策略、置管部位的選擇、胎兒監(jiān)測(cè)和/或分娩方法和時(shí)機(jī)的選擇等。未來前瞻性研究有望提供更多接受ECLS孕產(chǎn)婦及胎兒的臨床結(jié)局和并發(fā)癥數(shù)據(jù)。