翻譯：王征嫻 編輯：未亞平

     器官功能障礙與心源性休克臨床綜合征有內(nèi)在的聯(lián)系。根據(jù)定義，器官灌注不足是循環(huán)休克的主要表現(xiàn)。嚴(yán)重或長(zhǎng)時(shí)間的灌注不足會(huì)導(dǎo)致器官損傷，表現(xiàn)為腦、肺、腎或肝功能障礙。多達(dá)80％的心源性休克病例由急性冠脈綜合征（ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死）引起的。與20世紀(jì)末相比，積極、早期的血運(yùn)重建以及在設(shè)備齊全的ICU中對(duì)危重病人進(jìn)行的現(xiàn)代管理，可以改善心源性休克患者的預(yù)后。盡管如此，心源性休克患者的死亡率仍然高得難以接受（院內(nèi)和90天死亡率超過(guò)35-40％），并且在最近十年中，預(yù)后的良性發(fā)展已趨于穩(wěn)定。機(jī)械循環(huán)支持或徹底的冠脈血運(yùn)重建未能進(jìn)一步改善與急性心肌梗死相關(guān)的心源性休克（CS-AMI）的生存率。除缺血或持續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)損害外，似乎還有其他機(jī)制與心源性休克的持續(xù)高死亡率相關(guān)。

     這篇綜述將討論心源性休克中腎臟和肝臟功能障礙的發(fā)病率、表現(xiàn)、管理和臨床影響。

     心源性休克的治療和結(jié)局是隨患者癥狀和合并癥的變化而變化的。心源性休克患者中有較高的高血壓、糖尿病、明顯的動(dòng)脈粥樣硬化疾病和慢性腎功能不全患病率，使他們更容易遭受“慢加急性”器官損傷。

     來(lái)自大型住院患者數(shù)據(jù)庫(kù)（國(guó)家住院樣本；> 440 000例因急性心肌梗死引起的心源性休克患者）的分析報(bào)告表明，在近乎三分之二的患者（64％）中存在非心臟（呼吸、腎、肝、神經(jīng)或血液?。┢鞴偎ソ?，其中約一半的患者存在兩個(gè)或多個(gè)器官系統(tǒng)衰竭（占總?cè)藬?shù)的32％）。在2000年至2014年期間，各種器官衰竭的發(fā)生率呈逐步增長(zhǎng)趨勢(shì)，導(dǎo)致2014年（參考年份2000年）多器官功能衰竭的調(diào)整后優(yōu)勢(shì)比（OR）為4.6。呼吸衰竭（43％）和腎衰竭（35％）是最常見(jiàn)的器官衰竭類型，多變量分析表明它們使院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加近70％的獨(dú)立相關(guān)因素。盡管肝功能衰竭較少見(jiàn)，但它與死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)OR [1.98；95％CI 1.94–2.04]。每增加一個(gè)器官系統(tǒng)衰竭，死亡率就會(huì)逐步增加。發(fā)生多器官衰竭的患者有較多的并發(fā)病，尤其是腎臟疾病的患病率較高。確實(shí)，管理心源性休克患者需要仔細(xì)監(jiān)測(cè)、診斷和管理器官功能障礙和多器官功能衰竭。

     除患者特征外，心源性休克的病因可能在器官功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)中發(fā)揮作用。盡管許多研究聚焦在CS-AMI患者的血運(yùn)重建策略和血流動(dòng)力學(xué)支持上，但很大一部分心源性休克患者還有其他的病因。

     器官功能障礙的發(fā)生率高度依賴于其定義以及數(shù)據(jù)是前瞻性收集還是回顧性評(píng)估。大多數(shù)關(guān)于心源性休克特異性器官功能障礙發(fā)生率的報(bào)告都是基于對(duì)登記信息的回顧性分析，因此結(jié)果取決于這些登記信息中可用的變量以及數(shù)據(jù)采集的性質(zhì)和質(zhì)量?；谠\斷代碼（即ICD-9 / 10）的管理數(shù)據(jù)庫(kù)在識(shí)別需腎臟替代治療（RRT）的病例時(shí)可能是準(zhǔn)確的，但在識(shí)別不太嚴(yán)重的急性腎功能不全時(shí)缺乏敏感性。同樣也適用于識(shí)別心源性休克和其他器官功能障礙。隨機(jī)臨床試驗(yàn)可以收集前瞻性數(shù)據(jù)，但研究人群受到納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的限制。

     腎臟損傷和功能障礙的報(bào)告最好應(yīng)符合急性腎損傷（AKI）的KDIGO臨床實(shí)踐指南。但在心源性休克的研究很少這么做。雖然通常將腎功能定義為根據(jù)內(nèi)源性過(guò)濾指標(biāo)（eGFR肌酐；eGFR胱抑素c）估算的腎小球?yàn)V過(guò)率，但估算公式不適用于腎功能快速變化的情況。在各類研究中，對(duì)RRT或血液透析的需求被不同地視為AKI的標(biāo)準(zhǔn)或反映AKI的嚴(yán)重程度，或者被歸類為終點(diǎn)事件。由于重癥患者開(kāi)始（或保留）RRT的臨床指征可能會(huì)有所不同，因此需謹(jǐn)慎解釋。

     評(píng)估肝臟損傷和功能障礙則更為復(fù)雜。肝損傷通常是通過(guò)檢測(cè)血漿中肝酶的升高來(lái)確定的，例如轉(zhuǎn)氨酶和膽汁淤積的標(biāo)志物。它在急性心力衰竭中頻繁發(fā)生，可能是由低血壓導(dǎo)致的低灌注、充血或兩者因素都有而誘發(fā)。在重癥患者中觀察到的缺氧性（或缺血性）肝炎通常是指轉(zhuǎn)氨酶水平顯著升高（> 20 xULN）的肝損傷。為了檢測(cè)肝細(xì)胞損傷，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）是優(yōu)于天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）的首選標(biāo)記物，尤其是在CS-AMI中，因?yàn)樵谛募p傷中AST水平也會(huì)升高。急性肝衰竭（ALF）是一種具有多種病因的嚴(yán)重疾病。ALF存在幾種定義和分類系統(tǒng)，通常包括了肝性腦病。肝功能障礙和肝功能衰竭在臨床上表現(xiàn)為合成凝血因子和其他蛋白質(zhì)（如白蛋白）的功能受損、糖異生作用受損和/或乳酸清除率降低引起的低血糖。 

     腎臟能接收大約25％的心輸出量，使其在心源性休克中特別容易發(fā)生器官灌注不足。神經(jīng)激素反應(yīng)受循環(huán)休克激活后直接影響腎臟對(duì)水和鹽的處理。盡管腎小球?qū)ρ骱凸嘧⒕哂凶陨碚{(diào)節(jié)機(jī)制，但腎臟的結(jié)構(gòu)和功能對(duì)缺氧高度敏感（比如腎髓質(zhì)內(nèi)）。腎功能不全在臨床上表現(xiàn)為少尿/無(wú)尿和濾過(guò)標(biāo)記物（血漿肌酐或胱抑素C）水平升高。表1總結(jié)了AKI的分類

     在一項(xiàng)心源性休克的前瞻性多中心觀察性隊(duì)列研究中（CardShock研究），AKI的發(fā)生率為31％。AKI發(fā)生率在使用血漿肌酐（AKICrea）或胱抑素C（AKICysC）的定義之間沒(méi)有差異。這與之前提到的大型注冊(cè)研究中CS-AMI中AKI的發(fā)生率非常相似（35％），在其他報(bào)告中甚至更高。心源性休克中6％至27％的患者采取了RRT治療。使用少尿作為AKI標(biāo)準(zhǔn)，可將心源性休克中大約50％的患者歸為AKI。由于僅長(zhǎng)時(shí)間（<0.5 ml / kg / h持續(xù)> 12小時(shí)）或嚴(yán)重（<0.3 ml / kg / h持續(xù)6小時(shí)）少尿會(huì)影響患者結(jié)局，因此將KDIGO 1期AKI尿量標(biāo)準(zhǔn)用于心源性休克尚需要進(jìn)一步評(píng)估。

     在21世紀(jì)，心源性休克中AKI的發(fā)生率似乎隨時(shí)間增加。多種并發(fā)癥，特別是心力衰竭和廣泛的腎功能不全，以及心源性休克中其他非心臟器官損傷的發(fā)生增加了AKI的風(fēng)險(xiǎn)。最后，心源性休克的病因也將影響AKI的發(fā)生率。與Takotsubo心肌病引起的心源性休克相比，CS-AMI中AKI的發(fā)生率似乎更高。

     在任何情況下，無(wú)論是否需要RRT，AKI都會(huì)增加心源性休克的死亡率（表2）。

     肝臟是一個(gè)大器官，具有豐富的血液循環(huán)，在心源性休克時(shí)有發(fā)生缺血或缺氧性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。心力衰竭中發(fā)生的肝淤血也是心源性休克中肝功能障礙的可能機(jī)制。

     在心源性休克中，急性肝功能障礙的發(fā)生比腎臟損傷少見(jiàn)。在國(guó)家住院樣本中，報(bào)告的心源性休克中肝衰竭發(fā)生率在過(guò)去十年中增加到10％以上。肝功能衰竭與調(diào)整后的死亡發(fā)生率相關(guān)，為1.98（95％CI 1.94–2.04）。在IABP-SHOCK II試驗(yàn)中，有18％的患者出現(xiàn)了低氧性肝炎（轉(zhuǎn)氨酶水平> 20 x ULN）。低氧性肝炎的存在使心源性休克患者的死亡率增加了一倍。在Card-Shock研究中，58％的患者入院時(shí)即存在ALT升高。盡管其中一些升高可能與休克無(wú)關(guān)，但24小時(shí)內(nèi)ALT升高20％（占患者的24％）與短期死亡率顯著相關(guān)[危險(xiǎn)比3.16（1.72-5.82）]。同樣，肝損傷通常與心源性休克中多器官損害有關(guān)。

     有研究發(fā)現(xiàn)，75％的心源性休克患者存在低白蛋白血癥（P-Alb <34 g / l）。心源性休克患者的平均白蛋白水平約為30 g / l，無(wú)論是幸存者還是非幸存者，在住院的第一天其白蛋白水平均顯著下降。低白蛋白本身以及低白蛋白血癥的程度與死亡率升高有關(guān)。盡管低白蛋白血癥在心源性休克中高發(fā)的機(jī)制尚不清楚，但這很可能是心源性休克引起肝功能異常以外的原因。低白蛋白血癥可能在休克的發(fā)展中起作用，并預(yù)示著心源性休克患者的預(yù)后較差。

     心源性休克中腎臟和肝臟功能障礙的管理包括幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。首先，盡可能地預(yù)防器官損傷，避免器官損傷和功能障礙的惡化。對(duì)于心源性休克的患者，主要目標(biāo)是給予足夠的組織灌注和氧氣輸送（心輸出量）。需要重復(fù)的臨床評(píng)估和密切的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以盡量減少灌注不足的時(shí)間。血乳酸常被用作心源性休克中低灌注的指標(biāo)，且乳酸水平通常會(huì)在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。在心源性休克中，高基線的乳酸水平和緩慢的乳酸清除率也被證明與低生存率有關(guān)。由于淤血可能是造成器官損傷的重要原因，因此液體管理應(yīng)旨在優(yōu)化血液動(dòng)力學(xué)而不引起靜脈充血。應(yīng)避免任何醫(yī)源性的肝腎損害。

     其次，器官功能障礙的檢測(cè)需要重復(fù)進(jìn)行血液采樣（間隔12至24小時(shí)），以測(cè)量肌酐（或胱抑素C）和肝功能（ALT、堿性磷酸酶、膽紅素、白蛋白、INR、凝血因子），并采用適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)診斷腎和肝功能障礙及其嚴(yán)重程度（表1）。重癥患者最好監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，但輕-中度少尿（0.3-0.5 ml / kg / min）和持續(xù)時(shí)間短（<12 h）且功能指標(biāo)不隨之升高的少尿可能與心源性休克AKI無(wú)臨床相關(guān)性。在此階段，需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定是否需要采取任何干預(yù)措施以及是否有助于預(yù)防AKI的發(fā)展。應(yīng)每天對(duì)肝臟淤血（肝臟腫大、上腹部疼痛）進(jìn)行臨床評(píng)估。腎臟和肝臟的影像學(xué)檢查（腹部超聲）可用于排除器官功能障礙的一些特殊原因，比如腎積水或血栓栓塞性并發(fā)癥。

     第三，盡管具有挑戰(zhàn)性，但最近的數(shù)據(jù)強(qiáng)調(diào)了管理存在多器官功能障礙和衰竭的心源性休克患者的重要性，并且本期刊也對(duì)此有綜述發(fā)表。

     在心源性休克的患者中，通常需要使用血管加壓藥。大多數(shù)指南推薦使用去甲腎上腺素作為首選的血管加壓藥。最近關(guān)于腎上腺素與死亡率升高、難治性休克和更嚴(yán)重的器官損傷相關(guān)的數(shù)據(jù)提示，需重新評(píng)估其在心源性休克中作為血管加壓藥的適用性。值得注意的是，迄今為止，使用機(jī)械循環(huán)支持尚不能顯示出心源性休克患者的死亡獲益，并且對(duì)器官功能的影響尚不清楚。

     對(duì)于AKI中的液體管理和管理目標(biāo)，有更具體的指南和建議。液體管理應(yīng)僅旨在達(dá)到和維持容量平衡，因?yàn)檫^(guò)多的水合作用會(huì)導(dǎo)致腎臟和臨床結(jié)局惡化。盡管不建議將其用于預(yù)防或治療AKI，但大多數(shù)心源性休克患者仍可使用速尿。袢利尿劑可用于管理液體狀態(tài)和容量超負(fù)荷。建議對(duì)重癥患者進(jìn)行速尿激發(fā)試驗(yàn)（初次使用袢利尿劑的靜脈注射1 mg / kg；既往曾使用過(guò)袢利尿劑的靜脈注射1.5 mg / kg），以確定（無(wú)反應(yīng)）患者會(huì)發(fā)展為嚴(yán)重（III期）的AKI。在接下來(lái)的2h（100 ml / h）內(nèi)尿量為200 ml的患者被歸類為有反應(yīng)。改變管理是否會(huì)改善無(wú)反應(yīng)患者的預(yù)后尚待確定。在心源性休克中尚未評(píng)估速尿激發(fā)試驗(yàn)。RRT可以在必要時(shí)處理液體超負(fù)荷以及嚴(yán)重的酸堿或電解質(zhì)失衡。單獨(dú)的少尿不提示RRT的啟動(dòng)，最好將RRT限于嚴(yán)重AKI階段的治療。RRT的最佳時(shí)機(jī)尚不確定。

     肝功能障礙的治療主要通過(guò)支持措施以及根據(jù)需要糾正凝血障礙來(lái)進(jìn)行。缺血性或缺氧性肝損傷具有很高的自主恢復(fù)率。在心源性休克中，肝性腦病很難與因灌注不足或缺氧性腦損傷引起的精神錯(cuò)亂或精神狀態(tài)改變相鑒別。嚴(yán)重肝損傷和功能障礙的特征應(yīng)提高對(duì)肝性腦病的懷疑。

     死亡率危險(xiǎn)分層應(yīng)成為心源性休克患者常規(guī)治療的一部分。在重癥監(jiān)護(hù)室中，使用SOFA、SAPS或APACHE II / III / IV評(píng)分系統(tǒng)等工具進(jìn)行危險(xiǎn)分層已經(jīng)很成熟。大多腎功能和肝功能參數(shù)包含在危險(xiǎn)評(píng)分中，并且它們的表現(xiàn)也在ICU心源性患者中得到了評(píng)估。

     CardShock風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和IABP-SHOCK II風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是針對(duì)心源性休克患者發(fā)展而來(lái)的。兩項(xiàng)評(píng)分均使用入院或就診時(shí)的數(shù)據(jù)進(jìn)行死亡危險(xiǎn)分層。其中的變量包括：乳酸作為血流灌注不足的標(biāo)志、腦功能障礙、腎臟和心臟功能以及血葡萄糖（表3）。最近，在510名心源性休克患者中對(duì)兩項(xiàng)評(píng)分的鑒別和校準(zhǔn)進(jìn)行了驗(yàn)證，并與SOFA和APACHE II進(jìn)行了比較。CardShock、IABP-SHOCK II和SOFA對(duì)院內(nèi)死亡率顯示出良好的校準(zhǔn)和鑒別力（AUC分別為0.76、0.73和0.76）。APACHE II在心源性休克中的鑒別力略低（AUC 0.71），校準(zhǔn)不佳。值得注意的是，該驗(yàn)證研究中的大多數(shù)患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分均較低。IABP-SHOCK II評(píng)分僅適用于CS-AMI患者，但CardShock也可用于非ACS引起的心源性休克。術(shù)后患者不能使用CardShock。SOFA的優(yōu)勢(shì)在于包含了肌酐和膽紅素作為腎功能和肝功能的標(biāo)志物，并且可以連續(xù)使用（每日評(píng)估）以評(píng)估器官功能障礙的發(fā)展。

ACS 急性冠脈綜合征；CABG 冠脈搭橋；eGFR 估算的腎小球?yàn)V過(guò)率；LVEF 左室射血分?jǐn)?shù)；MI 心肌梗死；PCI 經(jīng)皮冠脈介入

     更加關(guān)注于器官功能障礙的病理生理學(xué)、發(fā)展和管理可能是提高心源性休克患者生存率的一種方式。目的是在真正的功能障礙出現(xiàn)之前，盡早發(fā)現(xiàn)器官損傷，并對(duì)心源性休克的嚴(yán)重程度進(jìn)行快速、可靠的危險(xiǎn)分層。在心源性休克中，與血流動(dòng)力學(xué)損傷、血管應(yīng)激、纖維化和器官損傷等相關(guān)的幾個(gè)新的生物標(biāo)記物正被積極研究。這些生物標(biāo)志物反映了在心源性休克中被強(qiáng)烈激活的幾個(gè)途徑，并與器官功能障礙的存在和嚴(yán)重程度相關(guān)，還可預(yù)測(cè)結(jié)局。其中一些生物標(biāo)志物，例如DPP-3和Galectin-3，似乎對(duì)心臟功能有直接影響，也可能成為干預(yù)的目標(biāo)。特別有趣的是，在小鼠模型中發(fā)現(xiàn)AKI激活了Galectin-3途徑，直接導(dǎo)致了心臟損傷和功能障礙，但該作用在Galectin-3敲除小鼠或通過(guò)藥物作用阻斷Galectin-3激活后被抑制。這在心源性休克的病理生理學(xué)和治療方面打開(kāi)了心臟和器官之間相互作用的新觀點(diǎn)。

     腎臟和肝臟功能障礙是治療心源性休克患者的臨床挑戰(zhàn)。主動(dòng)監(jiān)測(cè)和時(shí)刻警惕是發(fā)現(xiàn)器官損傷的關(guān)鍵，因?yàn)楦文I功能不全的發(fā)生和嚴(yán)重程度與生存率降低有關(guān)。心源性休克患者的危險(xiǎn)分層應(yīng)包括對(duì)器官功能障礙的評(píng)估。反映不同病理生理途徑的生物標(biāo)志物可能會(huì)增加我們對(duì)心源性休克機(jī)制的了解，并有可能成為治療靶點(diǎn)。