翻譯：曾小康  編輯：未亞平 

     現(xiàn)代ICU通過延長生命維持時間，延長危重疾病的存活時間，使以前無法存活的ICU疾病得以存活。事實上，ICU監(jiān)護的創(chuàng)新已經(jīng)導(dǎo)致膿毒癥和危重護理的醫(yī)院死亡率逐年下降。然而，這些數(shù)據(jù)顯示，許多ICU幸存者在ICU后并沒有回到正常的生活中，而是長期的急性后護理設(shè)施，這需要花費近350萬美元/功能正常的幸存者。不幸的是，ICU幸存者承受著肌肉無力、功能障礙和活動受限的沉重負擔。ICU隨訪數(shù)據(jù)一致顯示，持續(xù)的功能限制導(dǎo)致只有50%的患者在ICU后1年重返工作，12個月內(nèi)難以進行日常生活活動，僅達到功能鍛煉能力的60 - 65%。幸存者報告說，與ICU相關(guān)的長期衰弱和功能喪失是最令人擔憂的殘疾。不幸的是，ICU后功能障礙或ICU獲得性衰弱(ICU- AW)在ICU幸存者中最為常見和嚴重，最近的數(shù)據(jù)顯示，三分之二的ICU肺損傷幸存者(65%)存在明顯的功能限制。必須在現(xiàn)代社會提出這個問題，“我們在創(chuàng)造的是幸存者還是受害者?”“生存”，或解決受損的生活質(zhì)量，重癥監(jiān)護室的幸存者被稱為本世紀重癥監(jiān)護的“決定性挑戰(zhàn)”。在他具有里程碑意義的論文中，Iwashyna說：“重癥監(jiān)護室存活率的新情況令人深感不安。在出院后的一年里，病人被蹂躪得很厲害。他們不能走路……他們的身體不再像以前那樣運轉(zhuǎn)了。許多重癥監(jiān)護醫(yī)生都有一大堆病人寫給他們的令人心碎的信件，他們?yōu)樽约哼€活著而心存感激，但又迫切地希望能得到幫助，讓自己重新過上生活?！?/span>

     隨著近期ICU患者死亡率的下降，一些國家ICU試驗小組強調(diào)，未來的試驗需要將功能性生活質(zhì)量作為主要終點，而不是死亡率。最后，在最近一項對ICU幸存者和家屬的調(diào)查中，身體功能被認為是未來ICU研究中患者和家屬最重要的結(jié)果(死亡率過高)。因此，開發(fā)新的治療方法以解決ICU幸存者面臨的嚴重損傷，并改善快速增長的ICU幸存者的功能預(yù)后仍是一個重要的尚未滿足的需求。嚴重肌肉萎縮是ICU獲得性衰弱和ICU后功能障礙發(fā)展的標志，是危重疾病的常見并發(fā)癥。肌肉蛋白穩(wěn)態(tài)受損最終導(dǎo)致肌肉質(zhì)量和肌力的降低，而這兩者都是生存的獨立預(yù)測因子。在ICU出院12個月甚至5年后，多達80%的危重癥幸存者將繼續(xù)表現(xiàn)出運動受限、身體生活質(zhì)量下降、總體醫(yī)療費用增加以及對醫(yī)療服務(wù)的更高需求。在ICU期間和之后，解決ICU獲得性衰弱或ICU后綜合征(PICS)的有效干預(yù)仍然難以實現(xiàn)。針對ICU- AW的代謝靶向干預(yù)的發(fā)展一直具有挑戰(zhàn)性，因為ICU患者之間的代謝需求和能量需求存在顯著的異質(zhì)性，人們對這些異質(zhì)性仍知之甚少。因此，我們認為必須繼續(xù)研究和開發(fā)針對最高代謝挑戰(zhàn)和營養(yǎng)不良患者的針對性營養(yǎng)和代謝干預(yù)措施。毫無疑問，這些營養(yǎng)和代謝干預(yù)需要有針對性地保存和重建肌肉群，以實現(xiàn)功能恢復(fù)。不可避免的是，這些營養(yǎng)和代謝干預(yù)必須與有組織的、漸進的、客觀的處方和測量的運動和物理治療相結(jié)合。本文將討論最新的創(chuàng)新：

(1)肌肉質(zhì)量評價;

(2)有組織的、漸進的運動和物理治療;

(3)針對這些運動干預(yù)措施并進行個性化設(shè)置的特定客觀測量技術(shù)。

在ICU危重癥對肌肉質(zhì)量和肌肉客觀評價的影響

     越來越多的證據(jù)表明，在嚴重疾病之前、期間和之后，肌肉功能和身體健康的下降都是由疾病引起的，ICU幸存者有肌肉無力、功能障礙和活動受限的高負擔；為了應(yīng)對這一挑戰(zhàn)，除了最佳營養(yǎng)外，我們必須學(xué)會采用有針對性的代謝/肌肉評估技術(shù)，并利用結(jié)構(gòu)化的、漸進的ICU康復(fù)策略。嚴重肌肉萎縮，是ICU獲得性衰弱和ICU后功能障礙發(fā)展的標志，骨骼肌肉質(zhì)量被認為是健康個體和危重患者的功能指標。它也是一種新的預(yù)后描述符，以肌細胞內(nèi)和肌細胞間脂質(zhì)的積累為特征，與肌功能改變、胰島素抵抗、2型糖尿病和肥胖癥以及危重疾病的生存有關(guān)。在臨床人群中，合格的瘦肉組織或肌肉質(zhì)量越來越重要，因為肌肉質(zhì)量低與肌肉質(zhì)量/大小和ICU出院后功能狀態(tài)差之間的相關(guān)性正在顯現(xiàn)。在營養(yǎng)支持和早期動員方面，迄今為止的研究表明，在肌肉萎縮和功能結(jié)果方面的結(jié)果并不一致。因此，有必要對骨骼肌的質(zhì)量、質(zhì)量和代謝表型進行有效和可靠的測量。這是很重要的，因為區(qū)分真正的肌肉無力和缺乏動力或無法完成任務(wù)是具有挑戰(zhàn)性的，并且在危重疾病的早期階段使用手動肌肉測試是有限的。機械通氣患者肌肉組成的改變(通過計算機斷層掃描(CT)測量肌肉密度和表面積的損失)與幾種不同的危重患者較高的6個月死亡率獨立相關(guān)。肌內(nèi)脂肪組織(IMAT)也可以從MCT和MRI圖像中得到，并已被證明與老年人群和接受大型腹部手術(shù)的患者的功能結(jié)果、身體健康和死亡率有良好的相關(guān)性。在危重癥的第一周，通過對股外側(cè)肌的活組織切片測量肌肉蛋白的破壞，以及通過股直肌橫斷面積的減少和受損的骨骼肌生物能量狀態(tài)，都被觀察到。這種衰竭在多器官功能衰竭患者中更為嚴重。;隨著高分辨率核磁共振光譜學(xué)和MRI的出現(xiàn)，肌肉質(zhì)量可以通過肌肉組織中的脂質(zhì)成分定量(IMAT)來評估。這些技術(shù)已被廣泛報道，但其復(fù)雜且對危重病人有風(fēng)險。

     超聲還被用于評估健康和疾病期間的肌肉組成。與肌肉活檢、CT或核磁共振/MRI等其他評估相比，它具有成本效益高、無創(chuàng)性和對隨時間變化的敏感性。

     肌肉萎縮會導(dǎo)致IMAT、纖維化、肌壞死甚至血管束周圍積液的增加。大量肌內(nèi)脂肪浸潤(IMAT)的肌肉以高回聲為主，只有少量低回聲區(qū)域。

     Young等人引入了用于量化并將肌肉回聲強度轉(zhuǎn)化為股直肌IMAT百分比(%IMAT)的方程。通過比較T1加權(quán)MRI圖像和股直肌超聲圖像的IMAT得出。最近，這些方程已經(jīng)作為MuscleSound(美國科羅拉多州丹佛市)技術(shù)的一部分被納入自動圖像分析算法中。

     MuscleSound圖像分析使用專有軟件來識別肌肉和脂肪的邊界，并使用概述的原則和校準方程和算法來分析肌肉組成。該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于健康個體、精英運動員和危重患者(見圖1)，其中肌肉組成(包括肌內(nèi)糖原含量)的暫時性變化已通過肌肉活檢得到描述和驗證。

     先前在重癥監(jiān)護住院期間曾描述過IMAT升高和肌肉CSA (MCSA)降低。Puthucheary等人發(fā)現(xiàn)，通過肌肉活檢評估，肌肉內(nèi)脂質(zhì)積聚會導(dǎo)致脂質(zhì)氧化失調(diào)和ATP生物利用度降低，從而導(dǎo)致骨骼肌生物能量狀態(tài)受損。因此，在ICU期間，肌內(nèi)脂質(zhì)(IMAT)的積累和MCSA的降低表明骨骼肌代謝狀態(tài)受損，與急性線粒體功能障礙甚至干擾再生有關(guān)。圖2顯示了L3水平的CTscan(分段分析)和來自股直肌的肌肉熱圖的比較。由MuscleSound IMAT算法衍生的IMAT與IMAT形式的分段CT分析相比較，相關(guān)性良好。因此，肌內(nèi)脂肪浸潤(IMAT)不是一個特殊的過程，但顯示了肌肉代謝功能障礙的系統(tǒng)性本質(zhì)。

     與危重疾病相關(guān)的缺氧和/或炎癥刺激，會由于線粒體生物生成減少而損害肌肉蛋白的合成和功能肌肉組織的IMAT替代。入院ICU 24小時內(nèi)全身炎癥反應(yīng)引起骨骼肌萎縮。急性骨骼肌消耗發(fā)生在早期，并迅速被定義為線粒體-氧化、線粒體生物發(fā)生標記物和肌內(nèi)ATP含量的減少。

     ICU- AW的基本機制是理解正式測量ICU患者和幸存者運動能力的關(guān)鍵，以及在重癥監(jiān)護環(huán)境內(nèi)外的營養(yǎng)和運動支持處方的關(guān)鍵。危重疾病后運動耐受性降低的一個重要因素可能是由獲得性全身線粒體功能障礙(其程度和恢復(fù)似乎可以預(yù)測多器官功能障礙的生存)引起的 (圖3)。這種獲得性線粒體功能障礙迫切需要在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)和臨床模型中進行更好的描述，作為評估和干預(yù)的潛在目標。

    未完待續(xù)......