翻譯：金光勇  編輯：未亞平 

     在大多數(shù)個(gè)體中，有氧條件減少（特別是在最嚴(yán)重的時(shí)候）是線粒體能力的降低的結(jié)果，而不是氧輸送不足。這與運(yùn)動(dòng)員身上看到的限制(以及既定的教條)形成了鮮明對(duì)比，在運(yùn)動(dòng)員中氧輸送是限制因素。這種線粒體能力的降低(加上對(duì)感染或手術(shù)等應(yīng)激因素的功能障礙反應(yīng))對(duì)個(gè)人有重要的影響，其中最主要的是運(yùn)動(dòng)引起的代謝底物使用的改變。

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)作為評(píng)估和指導(dǎo)重癥監(jiān)護(hù)康復(fù)的工具

     心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)通常用于圍手術(shù)期評(píng)估個(gè)人有氧運(yùn)動(dòng)能力，并越來(lái)越多地被用作結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)康復(fù)的工具，目的是改善大手術(shù)后的預(yù)后。除了6分鐘步行試驗(yàn)或杜克活動(dòng)狀態(tài)指數(shù)(Duke Activity Status Index)等其他體能指標(biāo)之外，CPET提供了多通道、客觀、豐富的心肺和代謝數(shù)據(jù)，既可以計(jì)算峰值攝氧量，也可以計(jì)算運(yùn)動(dòng)能力下降的原因，包括潛在的病理生理學(xué)。

     考慮到越來(lái)越多的文獻(xiàn)支持這樣的概念，即多合并癥功能下降的患者“準(zhǔn)備”發(fā)展多器官病理生理學(xué)，可以想象，CPET實(shí)際上更多地是對(duì)生理應(yīng)激下線粒體功能的測(cè)試，而不是對(duì)大多數(shù)術(shù)前患者的心肺氧輸送能力的測(cè)試。這是杜克大學(xué)正在進(jìn)行的研究主題。

  考慮到CPET在術(shù)前評(píng)估中的作用，特別是在客觀評(píng)估代謝能力和隨后制定與已知運(yùn)動(dòng)生理學(xué)相匹配的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案方面，以及CPET在評(píng)估代謝能力以指導(dǎo)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持方面的潛在作用，再加上肌肉質(zhì)量和靜息代謝評(píng)估，CPET極有可能成為評(píng)估危重疾病幸存者的有用工具，可提供寶貴數(shù)據(jù)以指導(dǎo)重癥監(jiān)護(hù)后康復(fù)期間的營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)。

     到目前為止，很少有研究在危重疾病期間或之后使用正式的運(yùn)動(dòng)測(cè)試。荷蘭的早期研究已經(jīng)證實(shí)了危重患者床上利用自行車測(cè)功器進(jìn)行CPET顯著的安全性和可行性。同樣，在重癥監(jiān)護(hù)后期，可用于正式CPET評(píng)估的數(shù)據(jù)也很少。在急性呼吸綜合征的幸存者中，出院后3個(gè)月評(píng)估的大多數(shù)患者都表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)能力的降低，這不能用持續(xù)的肺功能損害來(lái)解釋。同樣，在出院后1個(gè)月左右，普通成人危重疾病幸存者表現(xiàn)出明顯的多因素運(yùn)動(dòng)限制，其根本原因往往不歸因于一個(gè)器官系統(tǒng)。

作為重癥監(jiān)護(hù)代謝支持綜合途徑一部分的心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

     危重疾病是健康問(wèn)題的組成部分之一。一個(gè)人的身體狀況，包括其代謝健康(有氧適應(yīng)能力、代謝底物使用效率、身體成分和營(yíng)養(yǎng)狀況)，以及在危重疾病發(fā)展之前受/不受已命名的合并癥的影響，可以預(yù)測(cè)發(fā)展成危重疾病的可能性、所述疾病的可能病程以及死亡或延遲/受損康復(fù)的機(jī)會(huì)，包括持續(xù)的健康需要。

     在大手術(shù)中，豐富的術(shù)前評(píng)估是可行的，建議徹底的生理和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指導(dǎo)術(shù)前的優(yōu)化工作。這被認(rèn)為只是患者圍手術(shù)期健康之旅的一部分，其中康復(fù)治療的目的是提高應(yīng)對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷壓力的器官功能，避免器官功能下降到依賴閾值以下的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合肌肉健康和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，包括新陳代謝卡路里和代謝底物使用的代謝車測(cè)量，可以構(gòu)思和啟動(dòng)一個(gè)綜合的優(yōu)化計(jì)劃。

     在普通成人重癥監(jiān)護(hù)中，可以對(duì)我們的危重患者采取同樣的方法，在這些患者中，代謝、營(yíng)養(yǎng)和正式的運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估可以并且應(yīng)該成為對(duì)危重疾病進(jìn)行持續(xù)客觀評(píng)估和干預(yù)的基石。這些數(shù)據(jù)將有助于評(píng)估危重疾病的分期、康復(fù)和有效訓(xùn)練所需的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度處方。此外，就像在大手術(shù)中設(shè)想的那樣，在重癥監(jiān)護(hù)后期進(jìn)行同樣的評(píng)估，可以幫助指導(dǎo)正在進(jìn)行的干預(yù)，以創(chuàng)造幸存者而不是重癥監(jiān)護(hù)的受害者。圖4總結(jié)了我們提出的跨危重疾病所有階段的新陳代謝評(píng)估和干預(yù)途徑，以促進(jìn)存活率和ICU后肌肉和身體的最佳恢復(fù)。

早期結(jié)構(gòu)化漸進(jìn)式物理治療的關(guān)鍵作用

     在危重疾病中幸存下來(lái)的患者面臨著持續(xù)性功能性活動(dòng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)，這些障礙嚴(yán)重影響了他們的生活質(zhì)量。從ICU開始的體力活動(dòng)干預(yù)是為了減輕危重疾病的負(fù)面后遺癥。例如，最近對(duì)23個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(包括2308名患者)進(jìn)行的系統(tǒng)回顧得出結(jié)論，早期干預(yù)可能與降低ICU獲得性肌肉無(wú)力的發(fā)生率、改善功能活動(dòng)能力、增加無(wú)呼吸機(jī)天數(shù)和出院回家比率有關(guān)。不幸的是，康復(fù)治療并沒有顯著降低ICU死亡率、ICU住院時(shí)間和總體住院時(shí)間，肌肉力量也沒有明顯改善。這些結(jié)果證據(jù)的確定性“非常低”。在任何試驗(yàn)中都沒有關(guān)于日常生活能力、重返工作崗位和精神錯(cuò)亂的數(shù)據(jù)。膿毒癥患者的康復(fù)可能不會(huì)降低ICU死亡率，但可能會(huì)改善生活質(zhì)量。不幸的是，大多數(shù)最近的研究表明，目前的ICU康復(fù)策略不能持續(xù)改善結(jié)果。此外，大多數(shù)ICU患者要到第9天或更晚才能動(dòng)員起來(lái)。一項(xiàng)大型的多點(diǎn)患病率研究顯示，只有不到20%的ICU患者被動(dòng)員下床。更令人不安的是，目前ICU延遲康復(fù)的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)顯示，對(duì)ICU-AW和QOL結(jié)果的益處有限。因此，目前ICU康復(fù)實(shí)踐的成功受到干預(yù)頻率、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度和數(shù)量的顯著差異以及結(jié)果評(píng)估和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中這些評(píng)估時(shí)間的異質(zhì)性的影響。為了解決后一種限制，危重疾病的身體康復(fù)核心結(jié)果(PROICE)研究正在與研究人員、臨床醫(yī)生和患者/照顧者利益相關(guān)者一起使用修改后的德爾菲共識(shí)過(guò)程，為從ICU康復(fù)到出院的患者重新融入社區(qū)提供的身體康復(fù)干預(yù)試驗(yàn)制定一個(gè)核心結(jié)果集。然而，目前在ICU的標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)措施的實(shí)施在臨床實(shí)踐中仍然很低。

     解決獨(dú)立功能移動(dòng)性所需的多領(lǐng)域的干預(yù)設(shè)計(jì)尚未完全探索。一個(gè)潛在的令人感興趣的模型是在rehb-hf試驗(yàn)中使用的模型（NCT02196038），它為心力衰竭患者實(shí)施了跨力量、平衡、活動(dòng)和耐力領(lǐng)域的鍛煉，這些患者的嚴(yán)重身體缺陷與那些與危重疾病相關(guān)的患者是平行的。另一種設(shè)計(jì)方案包括納入輔助康復(fù)技術(shù)。其中一些技術(shù)可以用來(lái)補(bǔ)充功能性活動(dòng)干預(yù)，特別是在不可能完全自愿和積極參與的時(shí)期，如鎮(zhèn)靜或嚴(yán)重虛弱時(shí)。例如，周期測(cè)功術(shù)因其在有或無(wú)功能性電刺激(FES)的情況下提供被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的能力而受到更多的關(guān)注。目前，周期測(cè)功術(shù)的三個(gè)主要試驗(yàn)引起了人們的高度興趣。EStimCycle在澳大利亞和美國(guó)的五個(gè)中心進(jìn)行，將周期測(cè)功法與FES進(jìn)行比較，并將常規(guī)康復(fù)與單獨(dú)的常規(guī)康復(fù)進(jìn)行比較；招募已完成，結(jié)果尚待公布(Clinicaltrials.gov NCT02214823)。危重疾病中的營(yíng)養(yǎng)和鍛煉(NEXIS)在美國(guó)的四個(gè)中心進(jìn)行，將周期測(cè)功法和氨基酸補(bǔ)充劑與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行比較；招募工作正在進(jìn)行中(Clinicaltrials.gov NCT03021902)。CYCLE: 一項(xiàng)針對(duì)機(jī)械通氣患者的早期臥床自行車的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，在加拿大、美國(guó)和澳大利亞的17個(gè)中心進(jìn)行，將周期測(cè)功儀和常規(guī)康復(fù)護(hù)理與單獨(dú)常規(guī)康復(fù)護(hù)理進(jìn)行比較；招募工作正在進(jìn)行中(clinicaltrials.gov NCT03471247)。我們將從這些多中心和國(guó)際審判中吸取寶貴的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

     簡(jiǎn)而言之，正如其他人在最近一篇關(guān)于結(jié)合營(yíng)養(yǎng)和鍛煉以優(yōu)化ICU康復(fù)的綜述中所描述的那樣，營(yíng)養(yǎng)和鍛煉的結(jié)合對(duì)于優(yōu)化危重疾病幸存者的肌肉質(zhì)量、力量和身體功能的維持和恢復(fù)非常重要。目前，有許多快速發(fā)展的技術(shù)改編自精英運(yùn)動(dòng)和恢復(fù)領(lǐng)域，我們相信這些技術(shù)為未來(lái)的ICU研究和臨床計(jì)劃提供了獨(dú)特的機(jī)會(huì)，其中包括專業(yè)運(yùn)動(dòng)隊(duì)常用的技術(shù)，如用于肌肉質(zhì)量/質(zhì)量/糖原測(cè)量的肌肉特異性超聲波，以及CPET(CPET測(cè)試)，CPET(CPET測(cè)試)現(xiàn)在已成為指導(dǎo)業(yè)余運(yùn)動(dòng)員訓(xùn)練能力和目標(biāo)的常規(guī)方法。為什么我們投入了如此多的時(shí)間精力的ICU患者(以及許多國(guó)家國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的很大一部分)不值得從這些基本技術(shù)的研究和使用中受益？這些技術(shù)和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃將允許對(duì)肌肉質(zhì)量/質(zhì)量、肌肉功能、有氧和線粒體功能進(jìn)行最佳評(píng)估，以及最佳結(jié)構(gòu)的多領(lǐng)域漸進(jìn)式康復(fù)治療，以促進(jìn)ICU幸存者的身體功能恢復(fù)。同樣重要的是，我們繼續(xù)發(fā)展結(jié)構(gòu)、多領(lǐng)域ICU康復(fù)和鍛煉計(jì)劃，使其跨越ICU患者的整個(gè)住院周期。這是迫切需要的，正如最近對(duì)PICS干預(yù)措施的關(guān)鍵審查文章(解決ICU幸存者中重癥監(jiān)護(hù)后綜合癥的方法)，由解決重癥監(jiān)護(hù)后綜合征(APICS-01)研究小組所述，“在ICU入院幾天后啟動(dòng)的身體康復(fù)干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)一般沒有產(chǎn)生一致的益處證據(jù)”。

     因此，總而言之，如果我們希望最終改善“ICU生存”，解決ICU幸存者的生活質(zhì)量受損問(wèn)題，并克服本世紀(jì)“重癥監(jiān)護(hù)的決定性挑戰(zhàn)”，我們必須繼續(xù)關(guān)注醫(yī)學(xué)的其他領(lǐng)域(即心力衰竭、癌癥)和精英運(yùn)動(dòng)員在代謝評(píng)估和康復(fù)方面所采用的策略。