肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的風(fēng)險分層是PE管理中具有挑戰(zhàn)性但令人滿意的部分。鑒于有廣泛的治療選擇，從緊急血栓切除術(shù)到不進(jìn)行治療，以及選擇送患者進(jìn)行緊急手術(shù)或入ICU，或出院進(jìn)行門診管理，風(fēng)險分層非常重要。當(dāng)進(jìn)行治療時，目前可用的治療方法十分有效，在觀察性研究中，死于PE的剩余風(fēng)險不到1.5％。

在確診PE之前對患者進(jìn)行危險分層，更具有挑戰(zhàn)性。例如當(dāng)患者病情不穩(wěn)定，無法接受結(jié)論性影像學(xué)檢查時。但是，由于PE引起的心臟驟停與超過80%的住院死亡率相關(guān)，對于如此嚴(yán)重的PE的患者就無需進(jìn)一步進(jìn)行風(fēng)險分層。同樣，如果不是由新發(fā)的心律失常、血容量不足或敗血癥引起的休克，當(dāng)收縮壓低于90 mmHg或較基礎(chǔ)值降低40 mmHg超過15分鐘，則死亡風(fēng)險極高，治療可選擇溶栓或血栓切除術(shù)，取決于當(dāng)?shù)氐膶I(yè)知識和醫(yī)療資源。

　數(shù)據(jù)表明，如果不采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，PE致死的風(fēng)險是巨大的，但此風(fēng)險很難準(zhǔn)確地估計。導(dǎo)致右心功能不全的亞PE可能導(dǎo)致死亡，但死亡也可能與心肌梗死、氣體交換障礙引起的呼吸衰竭、肺梗塞相關(guān)的咯血，甚至治療引起的出血等并發(fā)癥有關(guān)。因此，危險分層可能取決于凝血功能，及基礎(chǔ)心肺功能、其他并存疾病、復(fù)發(fā)血栓的風(fēng)險和治療的療效或危害。同樣，急性期治療后死亡可能是由于治療后PE復(fù)發(fā)，或由于其他問題，例如晚期癌癥或終末期慢性阻塞性肺疾病。不幸的是，證明死亡由于PE引起是困難的。對PE致死的定義和鑒別方面的難點在于，預(yù)后研究中，死亡原因通常都是典型的疾病。大多數(shù)被診斷為PE后死亡的患者都有與重大死亡風(fēng)險相關(guān)的潛在疾病，且由于回顧性研究是不精確的且難以重復(fù)的，因此目前的臨床獲益也有限?；颊咚篮笥嬎銠C(jī)斷層掃描肺血管造影（CTPA）無法使肺動脈顯影，因此在鑒別致命性PE時沒有意義。診斷致命性PE的參考標(biāo)準(zhǔn)可能是通過系統(tǒng)性尸檢而得到，但即使這種昂貴且難以實施的方法也無法證明因果關(guān)系：通過尸檢診斷與PE相關(guān)死亡的標(biāo)準(zhǔn)尚不明確。這些局限性強(qiáng)調(diào)了隨機(jī)試驗的重要性，該隨機(jī)試驗將干預(yù)措施與基于已證實的預(yù)后因素而選擇的患者進(jìn)行比較。

另外，值得注意的是，許多死于PE的患者可能是由于延誤診斷并沒有立即開始治療而造成的。一些學(xué)者證明了診斷延遲的患者預(yù)后更差。此外，尸檢中證實，相當(dāng)一部分致命性PE一開始均沒有懷疑PE。但提高醫(yī)師對可疑PE的認(rèn)識并及早開始治療不在本文的討論范圍。

考慮到這些局限性，本綜述力求就能夠預(yù)測PE患者死亡預(yù)后的因素并提出假設(shè)，但要注意的是我們無法得出死亡歸因于PE的結(jié)論。這種局限性將隱含在我們對所討論的每個預(yù)后因素的結(jié)論中。

認(rèn)為血栓數(shù)量與較高的死亡風(fēng)險相關(guān)，這一觀點似乎合乎邏輯，但是血栓數(shù)量的生物學(xué)和影像學(xué)不一定與死亡風(fēng)險有關(guān)。我們首先討論通過肺成像直接量化肺中的血栓，然后通過下肢靜脈超聲檢查和D -二聚體水平間接量化血栓。

計算機(jī)斷層掃描肺血管造影（CTPA）

歷史上曾通過靜脈造影劑肺動脈造影來評估動脈阻塞。CTPA已取代了該方法，與肺灌注顯像技術(shù)一起提供可靠的梗阻估計值，為目前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。梗阻的嚴(yán)重程度可能與位置有關(guān)，特別是中央部位，即所謂的鞍狀PE，但最好是通過反映全血管阻塞的阻塞指數(shù)（例如Mastora，Qanadli或Meyer評分）進(jìn)行估算。最初人們認(rèn)為這些評分與PE的臨床嚴(yán)重程度和結(jié)果之間存在相關(guān)性，但2013年發(fā)表的一項薈萃分析顯示，這些評分與30天死亡風(fēng)險相關(guān)性較弱，且存在異質(zhì)性。在同一薈萃分析中，發(fā)現(xiàn)肺動脈近端血栓與30天死亡風(fēng)險不一致。

　最近，鞍型和非鞍型PE患者的回顧性配對隊列顯示，診斷PE后短期（<6小時）或院內(nèi)死亡率無差異。因此，在血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者中，無論梗阻指數(shù)還是PE位置均無法指導(dǎo)溶栓藥物或血栓切除術(shù)的進(jìn)行。

經(jīng)胸壁超聲心動圖

經(jīng)胸超聲心動圖直觀的感受血栓是一個了不起的發(fā)現(xiàn)。一項對6項研究的薈萃分析顯示，有右心室血栓證據(jù)與沒有右心室血栓證據(jù)的患者相比，30天死亡風(fēng)險增加了3倍。然而，這些結(jié)果因缺乏對患者血液動力學(xué)狀態(tài)的校正而存在偏差。因此，經(jīng)食管超聲心動圖上的血栓可視化對診斷很有用，但尚未證明識別心內(nèi)血栓有助于血栓風(fēng)險評估和指導(dǎo)治療。事實上，作者也發(fā)現(xiàn)溶栓藥物和抗凝藥物相比死亡率沒有差異，但從統(tǒng)計學(xué)上講，抗凝組的復(fù)發(fā)率較低。

下肢靜脈超聲

可能導(dǎo)致栓塞和導(dǎo)致血液動力學(xué)不穩(wěn)的深靜脈血栓形成（DVT）可能會有所幫助。2016年發(fā)表的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，急性PE患者并發(fā)DVT與30天死亡率之間存在關(guān)聯(lián)（[OR] 1.89；95％ [CI]，1.52–2.36），但下肢靜脈超聲檢查陽性對早期死亡的預(yù)測價值僅為6.2％。此外，一項前瞻性隨機(jī)對照試驗（PREPIC）顯示，在伴有DVT和復(fù)發(fā)性危險因素的急性PE患者中，系統(tǒng)性地插入下腔靜脈濾器并不能預(yù)防死亡或復(fù)發(fā)。

D-二聚體

除可視化血栓外，D-二聚體水平的測定被認(rèn)為與血塊負(fù)荷和右心室功能障礙有關(guān)。在一項基于22項研究的薈萃分析中，有5項研究（2885例患者）評估了短期死亡率和D-二聚體水平之間的相關(guān)性（4項研究為住院或15天死亡率，1項研究為30天死亡率）。高于預(yù)后臨界值的患者短期風(fēng)險更高死亡率（OR，2.76；95％CI，1.83-4.14）。但是，這些結(jié)果的相關(guān)性可能有限，因為研究使用了不同的臨界值和不同的D-二聚體測定法。