翻譯：未亞平    校對：李沂瑋

生物標(biāo)志物

心肌肌鈣蛋白

    心肌肌鈣蛋白是非常特殊的心肌損傷標(biāo)志物，主要用于診斷急性心肌梗塞。然而，肌鈣蛋白可預(yù)測急性心肌梗死患者的死亡率，但最終不能用來診斷急性心肌梗死。在 PE 的背景下，心肌肌鈣蛋白升高可能反映了右心功能不全。肌鈣蛋白被證明是 PE 背景下右心室功能障礙的一種特異性的生物標(biāo)志物，但不是非常敏感。多項(xiàng)薈萃分析表明，肌鈣蛋白升高可預(yù)測 30 天全因死亡率。最近，一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，基于肌鈣蛋白升高，早期全因死亡率為 3.8％（95％CI，2.1％–6.8％），而正常水平為 0.5％ （ 95％ CI， 0.2％ –1.3％ ） ，OR 為 6.25（ 95％ CI， 1.95–20.05）。市面上有許多肌鈣蛋白測定法，這些所謂的臨界點(diǎn)或閾值是在懷疑患有急性冠狀動脈綜合征的患者中發(fā)展而來的，并在這種情況下得到了驗(yàn)證。大多數(shù)研究在PE患者中使用相同的閾值來確定右心功能不全的水平。一些研究表明，與肌鈣蛋白水平相關(guān)的住院全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn)呈指數(shù)增加。腦利鈉肽和 N 端前 b 型利鈉肽腦鈉素肽(BNPs)是由心肌細(xì)胞分泌以反映心房擴(kuò)張，因此，當(dāng)PE相關(guān)的右心室功能不全時(shí)，它的水平將增加。與肌鈣蛋白相反，BNP 和/或 NT-proBNP對右心功能不全的敏感性高于特異性。最近的薈萃報(bào)道了其與 PE相關(guān)的早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。高 BNP 組為 1.7％（95％CI，0.4％–6.9％），而正常 BNP 組為 0.4％（95％CI，0.1％–1.1％），OR 為 3.71（95％CI，0.81–17.02）。不同研究的閾值差異很大，BNP的閾值區(qū)間為21.7 - 100 pgmL, NT-pro BNP為300 - 1000 pgmL。

心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白

    心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）是在心肌細(xì)胞中廣泛表達(dá)并在急性冠狀動脈綜合征中釋放的蛋白。對 11 項(xiàng)小型研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者中，與PE 相關(guān)的 30 天死亡率增加，OR 值為 26（95％CI，6.6–102）。他們還發(fā)現(xiàn)復(fù)雜的臨床過程風(fēng)險(xiǎn)增加，包括全因死亡、溶栓藥物、氣管插管、持續(xù)低血壓、心肺復(fù)蘇或PE復(fù)發(fā)的兒茶酚胺輸注（OR，12； 95％CI，4.1–35.0）。H-FABP 與肌鈣蛋白/ BNP 之間沒有直接的比較，但在薈萃分析中，H-FABP 在預(yù)測 30 天與 PE 相關(guān)的死亡率的效能優(yōu)于其他生物標(biāo)志物。研究中的閾值是一致的（6-7 ng / mL），但是迄今為止，H-FABP 尚未得到廣泛實(shí)施。

心電圖

    心電圖是一種容易獲得和廉價(jià)的工具，可能提供肺動脈壓升高和右心室功能不全的間接信息。一項(xiàng)基于10項(xiàng)研究、共3007 例患者的薈萃分析表明，以下心電圖表現(xiàn)與血流動力學(xué)衰竭或死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)：竇性心動過速大于 100 次/分（OR，4.46； 95％CI，1.68–11.84），完全右束支傳導(dǎo)阻滯（OR，2.67; 95％CI，1.81-3.95），S1Q3T3（OR，2.06； 95％CI，1.23-3.45）和aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（OR，5.24； 95％CI，3.98–6.91。）然而，這些發(fā)現(xiàn)在休克患者中更常見。據(jù)我們所知，尚無前瞻性研究表明心電圖異?？梢钥煽康毓烙?jì)高危人群。

經(jīng)胸超聲心動圖

    經(jīng)胸超聲心動圖顯示右室功能不全，在急性PE中最常見的超聲心動圖表現(xiàn)是右心室舒張末期直徑大于30 mm，右心室/左心室舒張末期直徑大于1，或右心室運(yùn)動減退。其他標(biāo)準(zhǔn)包括間隔壁反常運(yùn)動、肺動脈高壓和嚴(yán)重三尖瓣反流。一項(xiàng)前瞻性和回顧性研究的薈萃分析顯示了期潛在的有用性。在本薈萃分析的前瞻性研究亞組中，超聲心動圖顯示右心室功能不全的患者的短期死亡率增加1.61倍。

計(jì)算機(jī)斷層掃描肺血管造影

    在一項(xiàng)薈萃分析中，經(jīng)CTPA測定橫切面右心室和左心室直徑比為1.0或更高的急性PE患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍(OR，2.5； 95％CI，1.8-3.5)，PE相關(guān)死亡率的風(fēng)險(xiǎn)增加了5倍（OR，5.0； 95％CI，2.7-9.2）。然而，該薈萃分析中，無論質(zhì)量如何的相關(guān)文章都被納入，許多研究是回顧性的，沒有評估CTPA相對于臨床和生物標(biāo)志物因子的預(yù)后價(jià)值。此外，這項(xiàng)分析沒有分析與PE相關(guān)死亡方面的問題。

臨床、生物標(biāo)志物和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的結(jié)合

    一些策略已嘗試將臨床和非臨床因素相關(guān)聯(lián)，以進(jìn)一步將PE 患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。結(jié)合生物標(biāo)志物(肌鈣蛋白和/或BNP)和右心室功能不全的放射學(xué)證據(jù)，結(jié)合sPESI評分可適度改善危險(xiǎn)分層。通過生物標(biāo)記和影像學(xué)證實(shí)右心室功能障礙的存在與較差的預(yù)后相關(guān)。另一項(xiàng)研究納入了4項(xiàng)前瞻性研究中2874例確診為PE且血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，發(fā)現(xiàn)4個(gè)因素，包括血壓90-100 mm Hg，心律大于110 次/次，心臟肌鈣蛋白升高， CTPA 或超聲心動圖顯示右心功能不全與30天內(nèi)確定的PE相關(guān)死亡、不明原因死亡、血流動力學(xué)障礙或PE復(fù)發(fā)獨(dú)立相關(guān)。他們開發(fā)了一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評分，稱為 Bova 評分，分為 3 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)類別。第一組與PE相關(guān)的30天死亡率為1.7%。第二組死亡率為5%，第三組占6%，30天內(nèi)與PE相關(guān)的死亡率為15.5%，住院后并發(fā)癥發(fā)生率為28% (PE相關(guān)死亡、血流動力學(xué)障礙和復(fù)發(fā)非致死性PE的綜合結(jié)果)。之后，外部驗(yàn)證顯示Bova評分與sPESI評分聯(lián)合右心室功能不全對患者結(jié)局無明顯改善。