王淑敏   張慧             

1.心源性肺水腫

心源性肺水腫是由于左房壓增加所致，左房壓增高會導(dǎo)致臟層胸膜葉內(nèi)間隔靜脈擴張，導(dǎo)致組織液滲出，這就會形成肺水腫，這時超聲可以顯示多條B線(相關(guān)內(nèi)容參見往期公眾肺超聲---氣胸（一）)。

B線是肺血管外積液的表現(xiàn)^[1]，但是筆者覺得還需要注意的一點就是這些滲出的組織液會存在間隔的哪個結(jié)構(gòu)內(nèi)，淋巴系統(tǒng)會對滲出液體進行再吸收^[2]，與下肢靜脈曲張引起下肢水腫類似，皮下的條帶狀低回聲區(qū)是滲出液還是擴張的淋巴管? (相關(guān)內(nèi)容參見往期公眾號下肢皮膚淋巴性水腫)。這些B線可能是擴張的淋巴管及周圍肺泡內(nèi)的液體^[2]。筆者認為目前我們對靜

脈源性淋巴水腫這一病理改變并不理解，可能需要更多基礎(chǔ)研究的證實。

心源性肺水腫會均勻地影響前后肺葉^[3]，前肺受累較少。少數(shù)病例可顯示實變，多位于后基底部，常見胸腔積液，常常比ARDS積液量更多。胸膜線多光滑，可見肺滑行征。

對于心源性肺水腫病變其預(yù)后與肺泡-毛細血管間隔功能有關(guān)，早期雖然間隔增厚，但是液體吸收是可逆性改變，但是，對于慢性心功能受損，肺泡-毛細血管間隔發(fā)生重構(gòu)，IV型膠原纖維增多，液體重吸收功能喪失，間隔發(fā)生纖維化^[4-5]。

2.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

ARDS的病因復(fù)雜，其B線的產(chǎn)生是由于原發(fā)性肺損傷導(dǎo)致肺間質(zhì)綜合征，這些病變性損傷靠近臟層胸膜表面^[2]。

--胸膜線不規(guī)則、增厚、存在多個小的實變區(qū)。

--B線多不均勻分布，部分區(qū)域可出現(xiàn)多條B線，及B線融合，二者間可見正常肺。

--實變區(qū)常見，多位于后部。

--胸腔積液量常較少。

--肺滑行征減弱。

在ICU機械通氣病人中，如何鑒別心源性肺水腫和ARDS對于管理非常重要，超聲對于這類疾病的鑒別具有重要價值，偶然病例可能同時存在心源性肺水腫和ARDS，這時單獨應(yīng)用肺超聲可能存在困難，需要結(jié)合心臟超聲進行鑒別。

參考文獻：

1.       Picano E , Frassi F , AgricolaE , et al. Ultrasound Lung Comets: A Clinically Useful Sign of ExtravascularLung Water[J]. Journal of the American Society of Echocardiography, 2006,19(3):356-363. （Q1，6.111）

2.       Mayo P H , Copetti R ,Feller-Kopman D , et al. Thoracic ultrasonography: a narrative review[J].Intensive Care Medicine, 2019(6). （Q1，18.967）

3.       Platz E , Jhund P S ,Girerd N , et al. Expert consensus document: Reporting checklist forquantification of pulmonary congestion by lung ultrasound in heart failure[J].European Journal of Heart Failure，2019. （Q1，13.965）

4.       Guazzi M.Alveolar-capillary membrane dysfunction in heart failure: evidence of apathophysiologic role. Chest 2003;124:1090-102. （Q1，9.657）

5.       Lichtenstein D A , G Mézière, Biderman P , et al. Thecomet-tail Artifact. An ultrasound Sign of Alveolar-Interstitial Syndrome[J].Am J Respir Crit Care Med, 1997, 156(5):1640-1646. （Q1，16.494）