相對于僅僅用標(biāo)準(zhǔn)能量與低能量，或高蛋白與低蛋白的攝入，營養(yǎng)素的比例以及特定氨基酸或特定脂肪酸的作用可能會給重癥患者的營養(yǎng)治療帶來不錯的收益。

  在大多商業(yè)產(chǎn)品中，碳水化合物含量通常比脂類更多。然而，膿毒血癥和急性腎損傷的患者優(yōu)先利用脂質(zhì)。腸外營養(yǎng)的w-3脂肪酸尤其有益。蛋白質(zhì)的來源和含量是達到最佳吸收以及改善氮平衡的重要因素。如果按大劑量(所測能量消耗的35%)施用，水解的乳清蛋白將達到最高的氨基酸血漿水平。攝入大量蛋白質(zhì)可以保持肌肉量。大量的薈萃分析已證實β-羥基-β-甲基丁酸酯可改善肌肉力量。

  營養(yǎng)治療應(yīng)考慮到脂質(zhì)被過氧化的事實。含橄欖油和魚油的靜脈脂質(zhì)乳劑是首選的，近期的薈萃分析表明其可以顯著減少致殘率。腸內(nèi)蛋白質(zhì)應(yīng)根據(jù)蛋白質(zhì)來源和含量謹(jǐn)慎選擇。水解的乳清蛋白改善了氮平衡。最終目標(biāo)是保持肌肉質(zhì)量和肌肉功能。β羥基β甲基丁酸酯可改善肌肉力量。

重癥監(jiān)護，腸內(nèi)，脂質(zhì)，腸外，蛋白質(zhì)

  均衡的營養(yǎng)處方與人體對營養(yǎng)的利用之間存在很大的差異。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(ESPEN)指南建議，應(yīng)根據(jù)測得的能量消耗逐步增加能量攝入，以免出現(xiàn)過度喂養(yǎng)。處方根據(jù)有關(guān)大體營養(yǎng)素比例的建議制定，在不區(qū)分這些營養(yǎng)素的性質(zhì)和特征情況下確定喂養(yǎng)的蛋白質(zhì)量。但是，當(dāng)通過腸內(nèi)或腸外途徑喂養(yǎng)時，營養(yǎng)素的性質(zhì)和數(shù)量以及某些特定營養(yǎng)素可能會干擾重癥患者的代謝。我們的綜述將比較營養(yǎng)處方及其最佳利用率，并匯總可用的數(shù)據(jù)以找到可能導(dǎo)致ICU患者最佳預(yù)后的營養(yǎng)素。

  碳水化合物和脂質(zhì)是重癥患者營養(yǎng)方案中的必需成分。為了保證腸內(nèi)營養(yǎng)途徑攝入100%的推薦能量，常規(guī)配方通常為能量密集型配方，包含約每升180-200 g碳水化合物及約60 g脂質(zhì)，或標(biāo)準(zhǔn)配方約800kcal /l，包含每升125 g碳水化合物(CHO)以及30g脂質(zhì)。大量的脂質(zhì)增加了胃不耐受性，所以出現(xiàn)了新的工業(yè)化產(chǎn)品降低了脂質(zhì)含量。脂質(zhì)還以劑量依賴的方式刺激腸道中的GLP 1和膽囊收縮素。這些激素可減緩胃排空并增加喂養(yǎng)耐受性。與健康志愿者相比，危重患者大體營養(yǎng)素(甘油三酸酯，碳水化合物)的吸收受到損害，因此，其精確吸收尚不明確。

  處方組成的碳水化合物和脂質(zhì)在腸外途徑完全釋放并代謝。建議減少碳水化合物的用量以減少碳水化合物的負荷和胰島素抵抗，并用靜脈內(nèi)脂肪乳劑(ILE)替代。這些ILE耐受良好，可以達到1 gr/kg/day的劑量，可提供必需脂肪酸，能量，前列腺素前體并減少胰島素需求。對35位患者的92個處方進行比較時，間接測熱法得出的脂質(zhì)和碳水化合物的底物利用率根據(jù)不同臨床情況存在顯著差異。計算脂質(zhì)氧化為101±74 g /天，而本研究中處方僅為67±32 g /天。在膿毒血癥和急性腎損傷患者中，脂解作用繼發(fā)增強后，脂質(zhì)氧化程度甚至超過攝入量。氧化的脂質(zhì)量與配方規(guī)定量相關(guān)(r=0.896)。腸外營養(yǎng)通常以即用型包裝袋形式提供，由碳水化合物，ILE和各種比例的氨基酸組成，也可單獨配制。因此，如有必要，可以制備特定的制劑。

  PERMiT研究可以觀察到高水平的游離脂肪酸，并與胰島素需求增加有關(guān)。這些值與標(biāo)準(zhǔn)熱量或低熱量配方無關(guān)。膿毒血癥，低密度脂蛋白和高密度脂蛋白膽固醇含量低的患者預(yù)后較差。類似于嚴(yán)格的血糖控制研究，目前計劃進行一項使用靜脈內(nèi)脂肪乳劑的試驗，以糾正膿毒癥患者的低膽固醇水平并提高其生存率。

  許多研究已經(jīng)分析了各種ILE對危重患者代謝和預(yù)后的影響。最近一項大規(guī)模的綜述涵蓋了包括橄欖油乳液的大多數(shù)研究，并得出結(jié)論，這些ILE對重癥患者的發(fā)病率或死亡率沒有顯著影響。然而，基于橄欖油的脂質(zhì)乳劑似乎支持先天的免疫系統(tǒng)，誘導(dǎo)較少的脂質(zhì)過氧化，并且與肝膽或脂質(zhì)紊亂的增加無關(guān)。基于魚油的ILE已得到更廣泛的分析。來自Pradelli等的薈萃分析涵蓋了49項前瞻性隨機對照研究，與標(biāo)準(zhǔn)ILE相比，干預(yù)組接受w-3脂肪酸作為腸外營養(yǎng)的一部分，覆蓋了70%以上的能量供應(yīng)。死亡率沒有顯著降低，但使用含有w-3脂肪酸的ILE后，感染相關(guān)風(fēng)險(降低40%)、ICU住院時間[1.95天，置信區(qū)間(CI)為0.42–3.49，P=0.01]下以及住院時間(2.14天，95%CI 1.36–2.93，P <0.00001)顯著降低。膿毒血癥的風(fēng)險也下降了56%(呼吸頻率0.44，95%CI 0.65-1.07，P?0.0004)。w-3脂肪酸會增加血漿中EPA(二十碳五烯酸)和DHA(二十二碳六烯酸)的血漿水平，但該研究的作者在SOFA評分或死亡率方面未發(fā)現(xiàn)任何顯著差異。

  關(guān)于魚油的腸內(nèi)補充，近期綜述和薈萃分析表明，補充EPA和DHA在ARDS患者的機械通氣時間和ICU居留時間上具有優(yōu)勢，但不是死亡率方面。但根據(jù)作者意見，這些結(jié)論來自于低質(zhì)量的研究。這些結(jié)論被Cochrane分析證實，該分析發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)EPA和DHA可能可以改善氧合，減少機械通氣時間和住院時間，但仍是基于低質(zhì)量的證據(jù)研究。

腸內(nèi)途徑

  蛋白質(zhì)處方由ESPEN指南的制定，該指南建議逐步遞增至1.3g/kg/天。但腸內(nèi)處方應(yīng)仔細評估蛋白質(zhì)的質(zhì)量，與必需氨基酸和非必需氨基酸的相對含量有關(guān)。蛋白質(zhì)的來源也有重要影響，因為植物性蛋白質(zhì)不如牛奶或雞蛋中的蛋白質(zhì)有效。如表1所示，動物來源的蛋白質(zhì)可能具有更好的蛋白質(zhì)利用率，生物學(xué)價值和蛋白質(zhì)凈利用率。因此，除了蛋白質(zhì)的含量，蛋白質(zhì)的來源對于吸收和利用也很重要。

  蛋白質(zhì)可以以完整形式、水解形式或游離氨基酸形式給藥。各個氨基酸含量將進行進一步討論。很難比較完整蛋白和水解蛋白，因為在各種研究中使用的腸內(nèi)配方均由不同的脂質(zhì)和碳水化合物類型組成，并且滲透壓也有差異。在一項比較整蛋白與水解蛋白的預(yù)試驗中，后者的消化道不良事件發(fā)生天數(shù)更少。另外，與酪蛋白和大豆蛋白相比，使用水解乳清蛋白與餐后肌肉蛋白的增加有關(guān)。

  與每天攝取0.76g/kg體重/天的蛋白質(zhì)相比，逐步施用整蛋白質(zhì)以達到1.49g/kg體重/天在第5天成功攝取高劑量蛋白質(zhì)。第5天的游離氨基酸濃度顯著升高(P <0.04)。Looijaard等人進行的另一項研究用高劑量的乳清水解蛋白在第4天達到蛋白質(zhì)目標(biāo)(1.2g/kg/天)，其效果比對照組更顯著，與基線相比發(fā)現(xiàn)血漿亮氨酸含量增加(增加43–49%)。乳清蛋白的亮氨酸含量最高。水解可改善蛋白質(zhì)吸收并促進胃排空。

  氨基酸可以作為完整腸外營養(yǎng)混合物的一部分，也可以作為獨立的標(biāo)準(zhǔn)氨基酸溶液進行管理。表2顯示當(dāng)每日總蛋白劑量固定為1g/kg體重/天時，與每日推薦劑量相比的氨基酸混合物組成。值得注意的是，乳清蛋白比大多數(shù)混合物都富含亮氨酸。如果將總氨基酸的規(guī)定劑量設(shè)定為1g/kg體重/天，所有混合物均需滿足必需氨基酸的每日需求。

  指南提供了有關(guān)每日所需蛋白質(zhì)或氨基酸總量的信息，但沒有提供有關(guān)特定氨基酸組成的信息。由于該領(lǐng)域沒有特定的研究，我們嘗試從特殊條件下的研究中推斷。在連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)中，氨基酸損失會超過13 g /天，蛋白質(zhì)損傷11g/天。同樣，進行CRRT的患者每天也要減少20 g谷氨酰胺。不同氨基酸的性狀不同，表明某些氨基酸被消耗，其他氨基酸被吸收或生成。值得注意的是，氨基酸的損失在24小時內(nèi)是穩(wěn)定的?；加卸棠c綜合征的患者在家庭腸外營養(yǎng)中，如果接受大劑量的亮氨酸，異亮氨酸，纈氨酸和蛋氨酸，可以持肌肉質(zhì)量，甚至可以改善肌肉。如果每天僅以1g/kg/day的量給藥，則無法達到需要量，因為亮氨酸，異亮氨酸，纈氨酸和蛋氨酸的含量不夠高。更大的劑量可以改善肌肉質(zhì)量的保持。在心臟外科手術(shù)患者中，氨基酸輸注的劑量為所測得靜息能量消耗的20%(通常施用氨基酸量)或35%。20%氨基酸組別測得的所有氨基酸水平均降低，而35%氨基酸組除酪氨酸外所有氨基酸均顯著升高。必需氨基酸增加23%，非必需氨基酸增加12%。這項研究表明，氨基酸占靜息能量消耗的20%不足以恢復(fù)氨基酸的術(shù)前水平。在35%REE劑量下，瓜氨酸，酪氨酸和賴氨酸是唯一不會顯著增加，并可能限制蛋白質(zhì)合成。Engelen等人最近使用一種氨基酸穩(wěn)定同位素方法來解釋COPD患者的肌無力。他們發(fā)現(xiàn)23例中重度COPD穩(wěn)定狀態(tài)的患者盡管保留了肌肉量，但出現(xiàn)了肌肉無力。除了3-甲基組氨酸(肌原纖維蛋白分解增強的標(biāo)志)外，他們還發(fā)現(xiàn)血漿谷氨酰胺、亮氨酸、瓜氨酸和精氨酸向瓜氨酸轉(zhuǎn)化的整體產(chǎn)量升高。有趣的是，血漿中β-羥基β-甲基丁酸(HMB)的濃度可以很大程度地解釋肢體肌肉力量的變化。HMB的合成代謝能力比亮氨酸高10倍。

  ESPEN指南建議在創(chuàng)傷和重度燒傷患者(即燒傷> 20%體表面積)中使用10-15天腸內(nèi)途徑的大量谷氨酰胺。這些高要求與大量滲出損失有關(guān)。關(guān)于谷氨酰胺的大量臨床研究表明革蘭氏陰性菌菌血癥有減少。在膿毒血癥患者中使用精氨酸存在爭議。很少有研究顯示其在膿毒癥休克中的安全性，但有更多的證據(jù)表明其對外科重癥患者的益處。Bear等人在最近的一項綜述中分析了氨基酸亮氨酸的代謝產(chǎn)物β-羥基-β-甲基丁酸酯(HMB)對骨骼肌質(zhì)量和強度的影響。15項研究中只有2項納入了ICU患者，其中7項使用了HMB以及精氨酸、谷氨酰胺，HMB在7天至6個月內(nèi)被使用，這表明所納入的研究存在較大差異。HMB主要與口服營養(yǎng)補劑聯(lián)合顯著提高了絕對強度。肌肉體積顯示出改善的趨勢。一項前瞻性對照隨機研究未證實這些令人鼓舞的結(jié)果。在這項研究中，除標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)治療外，HMB組每天服用3gHMB，14g精氨酸和14g谷氨酰胺。兩組均從第2天開始通過電刺激進行早期康復(fù)，在10天后通過CT掃描評估股骨肌肉體積顯示沒有差異(14% VS 11%)。但這88名患者僅接受約1000g和50–54 g /天的蛋白質(zhì)。生存率和其他發(fā)病率參數(shù)顯示無明顯變化。

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療不僅局限于能量和蛋白質(zhì)處方，還應(yīng)被概念化為最佳處方(表3)。脂質(zhì)的比例，以及按適當(dāng)比例使用腸外橄欖油和魚油可以進一步改善我們患者的預(yù)后。腸內(nèi)蛋白質(zhì)處方應(yīng)考慮蛋白質(zhì)的來源，包括其吸收、效率和生物學(xué)價值。如果亮氨酸是優(yōu)選的氨基酸，β-羥基-β-甲基丁酸酯可能在肌肉質(zhì)量和功能保持方面很有前景。就數(shù)量(如CRRT患者)或質(zhì)量而言，腸外氨基酸也可能是處方的重要組成部分。