營養(yǎng)不良在醫(yī)院中普遍存在，20-50%的患者在入院時被確認為營養(yǎng)不良，并且在危重病房中非常普遍。它與增加的致殘率、死亡率、醫(yī)院感染、較長的住院時間和ICU出院時的功能損害有關(guān)。常規(guī)使用的營養(yǎng)篩選和評估方法有助于有效的營養(yǎng)計劃管理，即決定應(yīng)該提供哪種最佳營養(yǎng)支持。危重病人是一個不同嚴(yán)重程度的異質(zhì)性人群，疾病的進展和強度往往是不可預(yù)測的。炎癥反應(yīng)和營養(yǎng)狀態(tài)是直接相關(guān)的，因為促炎介質(zhì)和細胞因子的產(chǎn)生和/或表達增加對營養(yǎng)狀態(tài)存在影響。這種代謝應(yīng)激誘導(dǎo)蛋白質(zhì)分解，增加靜息代謝率，增加機體對蛋白質(zhì)的需求。這些情況使危重病人存在易患營養(yǎng)不良的高風(fēng)險，隨之而來的并發(fā)癥明顯增加。確定營養(yǎng)狀況并不是一個簡單的過程。本文探討了目前已有的研究、危重病人營養(yǎng)篩查和評估的注意事項，并推薦了合適的工具，為危重病人的營養(yǎng)篩查和評估提供了新的思路和方法。在此基礎(chǔ)上，對危重病患者的營養(yǎng)篩查和評估進行了探索，并提出了相應(yīng)的工具建議，以期為危重病患者的營養(yǎng)篩查和評估提供參考。

  營養(yǎng)風(fēng)險篩選和評估包含不同的過程。營養(yǎng)篩查風(fēng)險檢測有營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，并進行營養(yǎng)評估，提供營養(yǎng)診斷。這兩種情況都應(yīng)該按照推薦的指南在入院時常規(guī)進行;然而，這僅是理想情況，營養(yǎng)不良在醫(yī)院環(huán)境中仍然非常普遍。在危重病人中，比營養(yǎng)狀況更重要的是營養(yǎng)風(fēng)險。這一概念相對較新，通常由疾病的嚴(yán)重程度決定，而不考慮營養(yǎng)狀況。已經(jīng)開發(fā)了幾種工具用于住院患者的營養(yǎng)篩查和評估，并用于重癥監(jiān)護患者(表1)。

  但并不是所有工具的都在ICU人群中得到驗證。它們包括各種標(biāo)準(zhǔn)，如食物/營養(yǎng)攝入量、最近體重減輕、查體、疾病嚴(yán)重程度、人體測量數(shù)據(jù)和功能評估。這些標(biāo)準(zhǔn)在危重患者中很難獲得，因為幾乎所有這些患者都處于鎮(zhèn)靜和機械通氣狀態(tài)?？紤]到維持血流動力學(xué)穩(wěn)定所需的液體容量，體重的變化可能會受到液體狀態(tài)的影響，因此評估肌肉和脂肪的消耗變得更加困難。除此之外，并不是所有的工具都能提供有關(guān)炎癥狀態(tài)的信息，這在ICU人群中是至關(guān)重要的，因為它是導(dǎo)致高代謝狀態(tài)從而導(dǎo)致肌肉萎縮的因素之一。

  由Kondrup等開發(fā)的NRS-2002是通過對128個營養(yǎng)支持隨機對照試驗的回顧性分析而記錄下來的，是一種可靠、易于使用和可重復(fù)性的工具，用于識別處于營養(yǎng)風(fēng)險中的患者。根據(jù)NRS-2002，營養(yǎng)風(fēng)險通過三個組成部分進行評估：營養(yǎng)狀況、疾病嚴(yán)重程度和患者年齡。與其他篩查工具相比，NRS-2002除了根據(jù)患者的年齡和潛在疾病的嚴(yán)重程度外，還基于三個變量-體重減輕、體重指數(shù)(BMI)和前一周的進食量。根據(jù)獲得的總分，將患者分為營養(yǎng)風(fēng)險(評分3分或以上)或非營養(yǎng)風(fēng)險(評分小于3分)。關(guān)于NRS-2002需要考慮的重要一點是，所有APACHE評分大于10的ICU患者都被認為存在營養(yǎng)風(fēng)險。雖然NRS-2002不是ICU患者的專用工具，但它可以適用于所有成年住院患者。

 為了更準(zhǔn)確地對危重患者的營養(yǎng)風(fēng)險進行分類，Heyland等人開發(fā)并驗證了一種專門針對ICU患者的工具，幫助根據(jù)患者的營養(yǎng)風(fēng)險區(qū)分哪些患者將從更積極的營養(yǎng)治療中受益。概念模型將急性和慢性炎癥和臨床結(jié)果的預(yù)測因子聯(lián)系起來。疾病嚴(yán)重程度的評估和住院死亡率的估計由重癥監(jiān)護中使用的兩個相關(guān)評分系統(tǒng)給出：序貫器官衰竭評估(SOFA)和急性生理學(xué)和慢性健康評估II(APACHE II)。NUTRIC評分的變量在重癥監(jiān)護環(huán)境中很容易獲得，除了白細胞介素-6，它不是常規(guī)測量的。當(dāng)考慮到IL-6的值時，此工具的最終得分為0-10。高?；颊呤悄切┑梅种辽贋?分的患者。隨后，Rahman等人進行了研究。，驗證了未使用IL-6的危重病人(MNUTRIC)的(改良)營養(yǎng)風(fēng)險。在沒有IL-6的情況下，評分范圍為0-9，評分≥5的患者是高?；颊?。最近更新的國際指南為ICU患者的營養(yǎng)風(fēng)險和篩查提供了指導(dǎo)。歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(ESPEN)指南提到，“每個在ICU停留超過48小時的危重患者都應(yīng)該被認為有營養(yǎng)不良的風(fēng)險，所以應(yīng)該考慮對這些患者進行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療。為了評估營養(yǎng)不良，Espen建議進行一般的臨床評估，直到特定的工具得到驗證。一般的臨床評估可以包括病史，入院前體重減輕或體能下降的報告，查體，身體成分的一般評估，以及肌肉質(zhì)量和力量，如果可能的話。另一方面，美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)/重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)會(SCCM)指南建議對所有住進ICU且營養(yǎng)攝入量預(yù)計不足的患者使用NRS-2002或NUTRIC評分，因為這兩種評分都將疾病的嚴(yán)重程度考慮在內(nèi)。

  在過去的12-18個月中，發(fā)表了幾項觀察性研究和一項系統(tǒng)的近期文獻綜述，比較了評估危重患者營養(yǎng)風(fēng)險的不同工具。Canales等人在對危重疾病營養(yǎng)狀況前瞻性研究數(shù)據(jù)的回顧性分析中，以312名ICU患者為樣本，比較了NUTRIC和NRS2002在隊列中與常量營養(yǎng)素缺乏的關(guān)系。他們的數(shù)據(jù)表明，NUTRIC評分與危重患者的蛋白質(zhì)和卡路里缺乏密切相關(guān)(Logistic回歸模型顯示，NUTRIC評分大于4分的患者與NUTRIC評分為4分或更低的患者相比，累計出現(xiàn)300g以上蛋白質(zhì)缺陷的幾率幾乎高出3倍(調(diào)整后OR2.87;95%CI1.73-4.09年;P<0.001)。同樣，與NUTRIC評分≥4的患者相比，NUTRIC評分大于4的患者發(fā)生累計大于6000千卡熱量缺乏的幾率是后者的3倍(調(diào)整后的OR值為3.10%，95%的可信區(qū)間為1.884.83;P<0.001)。此外，他們沒有發(fā)現(xiàn)NRS-2002評分與常量營養(yǎng)素缺乏之間的聯(lián)系，結(jié)論是NUTRIC評分在評估ICU患者營養(yǎng)不良風(fēng)險方面優(yōu)于NRS-2002評分。作者建議需要更大規(guī)模的研究來驗證他們的發(fā)現(xiàn)，并需要有足夠能量的隨機對照試驗來確定在適當(dāng)分層的患者中早期和/或積極的營養(yǎng)補充是否可以改善危重疾病后的臨床結(jié)果。

  Marchetti等人評估營養(yǎng)風(fēng)險與住院天數(shù)、ICU住院天數(shù)、ICU再入院時間、醫(yī)院感染、機械通氣使用和持續(xù)時間(天數(shù))、腎臟替代療法的使用和持續(xù)時間(天數(shù))以及住院死亡率之間的可能關(guān)系，對巴西一所大學(xué)醫(yī)院的200名ICU患者進行了一項前瞻性研究。用NRS2002和NUTRIC評分評估營養(yǎng)風(fēng)險。得分至少為5分的患者被認為具有高營養(yǎng)風(fēng)險。根據(jù)NRS-2002和NUTRIC的數(shù)據(jù)，高營養(yǎng)危險率分別為55%(n=110)和36.5%(n=73)。此外，NRS-2002和NUTRIC均將25%的患者(50人)評估為高營養(yǎng)風(fēng)險。調(diào)整性別和入院類型的多因素Logistic回歸模型顯示，NRS2002評估的高營養(yǎng)風(fēng)險與機械通氣的使用(OR2.34;95%CI1.31-4.19;P=0.004)、有無感染(OR=2.21;95%CI，1.24-3.94;P=0.007)和死亡(OR=1.86;95%CI，1.0-3.4;P=0.045)呈正相關(guān)。經(jīng)NUTRIC評估，營養(yǎng)風(fēng)險與腎臟替代治療(OR2.1 0;95%CI，1.0 2-4.15;P=0.040)和死亡(OR3.48;95%CI，1.88~6.44;P<0.001)有關(guān)。他們得出結(jié)論：具有高營養(yǎng)風(fēng)險的危重患者表現(xiàn)出更高的臨床結(jié)果風(fēng)險。根據(jù)NRS2002評分，高營養(yǎng)風(fēng)險患者評分增加了機械通氣、感染和死亡的風(fēng)險。當(dāng)考慮NUTRIC評分時，高營養(yǎng)風(fēng)險與腎臟替代治療需求和死亡的可能性更高相關(guān)。

  Mishamandani等人為了解ICU住院患者的營養(yǎng)狀況，采用多階段抽樣方法，對伊朗32所大學(xué)附屬醫(yī)院的不同ICU病房進行了3項標(biāo)準(zhǔn)化的問卷調(diào)查：主觀總體評估(SGA)、危重病人營養(yǎng)風(fēng)險評分(NUTRIC)和營養(yǎng)RSK篩查(NRS)。1311例癌癥患者營養(yǎng)評分最好，1311例創(chuàng)傷患者營養(yǎng)評分最差。使用NRS和NUTRIC，在ICU患者中，低風(fēng)險評分比高風(fēng)險評分更常見。SGA顯示大部分患者處于A級(營養(yǎng)良好)或B級(中等營養(yǎng)狀態(tài))，少數(shù)患者處于C級(營養(yǎng)不良)。對老年患者進行高危營養(yǎng)評分。NUTRIC和NRS對營養(yǎng)不良的診斷和鑒別診斷符合率高于NUTRIC-SGA和NRS-SGA對。然而，在提到的兩者之間并沒有強烈的一致性。他們建議，需要對在ICU住院的患者驗證更精確的營養(yǎng)風(fēng)險工具。Lee和Heeland在文獻綜述中，考慮危重病營養(yǎng)不良的病理生理學(xué)和營養(yǎng)風(fēng)險，并回顧現(xiàn)有的文獻以提出營養(yǎng)篩查和評估的建議。他們建議使用MNUTRIC進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，SGA與其他與危重患者相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，如胃腸功能、吸入風(fēng)險、攝入減少和虛弱程度的確定，以及再喂養(yǎng)綜合征的風(fēng)險，用于營養(yǎng)評估。NUTRIC/mNUTRIC評分已被證明在各種危重人群中對臨床結(jié)果具有良好的預(yù)測有效性，盡管其辨別能力處于中等水平。在不同人群中進行的幾項觀察性研究也表明，根據(jù)患者的風(fēng)險狀況，營養(yǎng)治療的充分性會影響臨床結(jié)果。

  雖然對危重病患者營養(yǎng)狀況的最佳營養(yǎng)風(fēng)險和評估評分尚無共識，但我們認為，NUTRIC評分盡管有其固有的局限性，但與ICU住院時間、無需機械通氣天數(shù)和28天死亡率等主要臨床結(jié)局有很好的相關(guān)性。應(yīng)該發(fā)展使用通用工具來評估ICU中的營養(yǎng)不良，直到特定的工具得到驗證。