摘要：合并心力衰竭(HF)的患者發(fā)生膿毒癥與較差的臨床結(jié)局相關(guān)。膿毒癥的核心管理包括積極的容量復(fù)蘇，如果液體復(fù)蘇不足以恢復(fù)灌注，隨后使用血管升壓劑(和潛在的肌松藥)；然而，在心功能不全的情況下，大量的液體和血管活性藥物是值得關(guān)注的。本文綜述了HF對(duì)膿毒癥和合并HF患者的膿毒癥臨床轉(zhuǎn)歸、病理生理問(wèn)題、復(fù)蘇目標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)干預(yù)和輔助治療(即抗心律失常、正壓通氣支持和腎臟替代治療)的影響的證據(jù)。膿毒癥和合并HF患者在復(fù)蘇期間接受的液體較少；然而，有證據(jù)表明，傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇目標(biāo)不會(huì)增加合并膿毒癥的HF患者不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，并可能改善預(yù)后。對(duì)于合并心衰的膿毒癥患者來(lái)說(shuō)，去甲腎上腺素仍然是支持最充分的升壓藥，而多巴胺可能會(huì)引起更多的心臟不良事件。考慮到多巴酚丁胺通常的不利影響，應(yīng)該謹(jǐn)慎使用，但在低心輸出量的患者中與去甲腎上腺素聯(lián)合使用可能會(huì)有一定的應(yīng)用價(jià)值。在膿毒癥發(fā)生時(shí)，慢性HF的藥物治療需要仔細(xì)考慮是否繼續(xù)使用，在沒(méi)有急性血流動(dòng)力學(xué)失代償?shù)那闆r下，β-受體阻滯劑可能是合適的。心房顫動(dòng)的最佳治療可能包括急性血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后的β-受體阻滯劑，因?yàn)樗鼈冊(cè)谀摱景Y中也顯示出獨(dú)立的益處。當(dāng)出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，必須仔細(xì)監(jiān)測(cè)正壓通氣支持和腎臟置換對(duì)心功能的影響。

引言：

      膿毒癥/感染性休克和心力衰竭（HF）導(dǎo)致了相當(dāng)大的發(fā)病率和死亡率，感染性休克的死亡率約為40%，而HF的診斷顯示5年內(nèi)死亡率有50%。心力衰竭和膿毒癥分別位居第一和第二位，成為2018年醫(yī)療保險(xiǎn)患者30天再住院率最高的疾病，值得注意的是，膿毒癥/感染性休克占所有心力衰竭患者死亡的四分之一。

   這些疾病的病理生理學(xué)改變導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)和治療效果的重疊和矛盾。事實(shí)上，膿毒癥治療的特點(diǎn)是積極的晶體液體容量復(fù)蘇和血管升壓劑的血流動(dòng)力學(xué)支持，這可能與增加前負(fù)荷和減少后負(fù)荷的傳統(tǒng)HF治療相反。

  目前，還沒(méi)有關(guān)于膿毒癥/感染性休克和HF患者的治療建議，有限的證據(jù)描述了伴膿毒癥和心力衰竭對(duì)治療和預(yù)后的影響。本綜述討論了合并HF對(duì)膿毒癥結(jié)局的影響，描述了相關(guān)的病理生理學(xué)，并評(píng)估了這類(lèi)患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、干預(yù)和輔助治療。

  方法論：進(jìn)行文獻(xiàn)檢索以確定包括膿毒癥/感染性休克和心衰患者在內(nèi)的研究。在PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索1995年1月至2020年2月發(fā)表的英文研究，檢索詞組合為心力衰竭、充血性心力衰竭、左心功能不全、心功能不全、膿毒癥、敗血癥、嚴(yán)重膿毒癥、體液、血管加壓劑、肌力調(diào)節(jié)、心律失常、通氣支持和腎臟替代療法。報(bào)告出現(xiàn)膿毒癥/感染性休克和心力衰竭患者的研究包括在內(nèi)。研究設(shè)計(jì)包括前瞻性、回顧性、觀察性或干預(yù)性。對(duì)原始研究文章、綜述、社論、摘要、薈萃分析和系統(tǒng)綜述中的參考文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。

由于心力衰竭是一個(gè)臨床定義，這個(gè)術(shù)語(yǔ)并不等同于心肌病和左心室功能不全(LVD)等疾病，但通常包括這些疾病作為其誘發(fā)因素。表1提供了所使用的定義，在本綜述中，HF指的是所有亞型的廣泛類(lèi)別，并注意任何提及特定變異的情況，如保留射血分?jǐn)?shù)(HFpEF)的HF或降低射血分?jǐn)?shù)(HFrEF)的心力衰竭。

預(yù)后和結(jié)果差異：臨床推理表明，心力衰竭潛在的心功能障礙會(huì)使血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)(如膿毒癥/感染性休克)的預(yù)后惡化，數(shù)據(jù)支持這一假設(shè)，特別是在HFrEF。Alon等人發(fā)現(xiàn)，與無(wú)心衰的膿毒癥患者相比，合并心衰的膿毒癥患者入院后死亡率增加(51% vs 41%，P=0.15)。對(duì)174例膿毒癥患者(HFrEF組87例和非HFrEF組87例)的回顧性研究顯示，HFrEF組的住院死亡率較高(57.5% vs 34.5%；P=0.02)。Ishak Gabra等人評(píng)估了膿毒癥和合并HFrEF或HFpEF患者，并觀察到死亡率增加的趨勢(shì)。在調(diào)整疾病嚴(yán)重程度后，HFrEF(OR：1.88；P=0.06)和HFpEF(OR：1.5 6；P=0.25)與28天死亡率的增加均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但HFpEF與新發(fā)心律失常的增加(52% vs 23%；P=0.001)相關(guān)。Prabhuet等人觀察到EF<50%的膿毒癥患者死亡率升高，其中44%(n=14/32)的死亡者EF下降，而存活者只有12%(n=4/34)(P=0.005)的EF下降，死亡組的平均初始EF也較低(53% vs 63%；P=0.029)。合并心衰的膿毒癥患者的長(zhǎng)期結(jié)局也可能惡化。合并心力衰竭的嚴(yán)重膿毒癥/感染性休克患者出院后1年死亡率為75%，高于嚴(yán)重膿毒癥1年死亡率(40%-44%)、嚴(yán)重膿毒癥10年死亡率(67%)和非感染性危重病10年死亡率(57%)。

  相反，Ouellette和Shah在膿毒癥患者的EF和臨床結(jié)果之間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)，EF降低的患者(平均EF=35%)和對(duì)照組(平均EF=60%)的死亡率(32% vs 24%；P=0.12)和氣管插管率(49% vs 50%；P=0.687)相似。此外，薈萃分析確定新的LVD不是住院30天死亡率的敏感(48%)或特異(65%)預(yù)測(cè)因子；然而，合并心功能不全與感染性心肌病很難區(qū)別，限制了其對(duì)合并心衰的描述。

綜上所述，眾多的數(shù)據(jù)提示膿毒癥合并心力衰竭導(dǎo)致臨床結(jié)果惡化，合并心力衰竭的患者發(fā)生膿毒癥心肌功能障礙的可能性增加了對(duì)疾病的影響。雖然惡化的臨床結(jié)果可能不完全是由心功能不佳造成的，但考慮到心功能對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干預(yù)的重要性，檢測(cè)合并心力衰竭的膿毒癥患者的專(zhuān)項(xiàng)治療是至關(guān)重要的。

病理生理因素：在膿毒癥期間，宿主介導(dǎo)的免疫反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，液體從血管系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到組織間質(zhì)，當(dāng)液體不能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)時(shí)，感染性休克就會(huì)發(fā)生。膿毒癥的理想干預(yù)措施集中在用液體復(fù)蘇補(bǔ)充血管內(nèi)容量，增加前負(fù)荷以增加心輸出量(CO)，從而恢復(fù)終末器官灌注。膿毒癥通過(guò)增強(qiáng)一氧化氮合酶(NOS)的細(xì)胞因子激活，降低收縮期峰值鈣水平，損害細(xì)胞收縮，導(dǎo)致負(fù)性肌力，直接影響心臟功能。在心功能正常時(shí)，膿毒癥誘發(fā)的心動(dòng)過(guò)速加上血管舒張后負(fù)荷的降低，可以抵消前負(fù)荷的降低和心肌收縮力的損害，導(dǎo)致CO無(wú)變化或凈增加。這些代償效應(yīng)是否對(duì)合并心功能不全的患者有不良后果還沒(méi)有描述，但考慮到合并心衰的膿毒癥死亡率增加，這引起了人們的關(guān)注。

。

心力衰竭的特點(diǎn)是CO減少和神經(jīng)激素代償，導(dǎo)致心臟損傷和液體潴留。氧合不足導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)誘導(dǎo)兒茶酚胺釋放，對(duì)心臟產(chǎn)生直接的毒性作用，增加心肌負(fù)荷。交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活進(jìn)一步刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)上調(diào)，觸發(fā)動(dòng)脈收縮，通過(guò)鈉和水潴留擴(kuò)大血管內(nèi)和間質(zhì)容積，導(dǎo)致病理性心臟重構(gòu)。在慢性心力衰竭中，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性降低導(dǎo)致血管內(nèi)白蛋白丟失和靜水壓降低。液體跟隨壓力梯度進(jìn)入間質(zhì)空間，通過(guò)隨后血管內(nèi)體積的擴(kuò)張來(lái)匹配擴(kuò)大的間質(zhì)空間，從而導(dǎo)致新的液體動(dòng)態(tài)平衡。隨著時(shí)間的推移，增加的預(yù)負(fù)荷使肌原纖維伸展超過(guò)其固有的彈性，導(dǎo)致收縮、每搏輸出量(SV)和心輸出量(CO)受損。

由于大部分血管內(nèi)容量由靜脈系統(tǒng)構(gòu)成(85%)，這種慢性過(guò)度擴(kuò)張會(huì)在危重疾病時(shí)形成一種急慢性心力衰竭的發(fā)展?fàn)顟B(tài)，在這種狀態(tài)下，兒茶酚胺激增會(huì)收縮靜脈系統(tǒng)，導(dǎo)致液體滲出，最有可能的是進(jìn)入肺泡腔。膿毒癥和心力衰竭的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)之間存在重疊，但這是否需要改變治療尚不清楚。表3總結(jié)了這種疾病狀態(tài)干預(yù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的交互影響。

   容量復(fù)蘇：容量復(fù)蘇合并心力衰竭的膿毒癥患者是值得關(guān)注的。大輸液量(即30ml/kg)可能導(dǎo)致液體超負(fù)荷，繼之需要機(jī)械通氣(MV)的肺水腫。這一擔(dān)憂特別重要，因?yàn)橐后w超載與危重患者死亡率的增加有關(guān)。心力衰竭患者循環(huán)血容量增加和(或)腦室擴(kuò)張，基礎(chǔ)預(yù)負(fù)荷增加，與膿毒癥相反，重度心力衰竭患者常采用靜脈擴(kuò)張降低預(yù)負(fù)荷的藥物治療。這些體液和血流動(dòng)力學(xué)失調(diào)綜合作用的影響值得關(guān)注。

   血管升壓劑：雖然血管升壓劑在感染性休克中普遍使用，但它們?cè)谛脑葱孕菘酥械氖褂酶鼮槲⒚?。目前的HF建議提倡減少心室后負(fù)荷(改善CO和降低心肌耗氧量)和優(yōu)化心臟前負(fù)荷(在不影響心肌耗氧量的情況下增加CO)的策略。血管升壓劑增加后負(fù)荷，可降低CO，代償性內(nèi)源性正性肌力可增加心肌耗氧量，考慮到心衰患者CO通常從減少后負(fù)荷中獲益更多，這引起了人們的關(guān)注，即過(guò)多的血管升壓劑介導(dǎo)的后負(fù)荷增加可能會(huì)損害心衰患者的心功能。這種擔(dān)心可能因急性心力衰竭發(fā)展為心源性休克引起繼發(fā)細(xì)胞因子釋放導(dǎo)致全身血管阻力的降低而減輕，這可以模擬膿毒癥的潛在病理改變，并為同時(shí)具有感染性和心源性休克特征的患者使用血管升壓劑提供了支持。

此外，血管升壓劑可能會(huì)導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)的液體重新分配，并促進(jìn)液體轉(zhuǎn)移到肺腔內(nèi)?？紤]到心力衰竭患者的血管內(nèi)容量長(zhǎng)期升高，存在由血管加壓劑引起的過(guò)度充盈的靜脈系統(tǒng)收縮所刺激的過(guò)大的液體移位的風(fēng)險(xiǎn)。這些機(jī)制形成了避免心力衰竭患者使用血管加壓劑的框架；然而，在膿毒癥和慢性心力衰竭的情況下，處理是混亂的。

正性肌力藥：膿毒癥合并HF可能呈現(xiàn)心源性和感染性休克的混合情況，可能是通過(guò)膿毒癥引起的心肌功能障礙或膿毒癥刺激受損心肌的低灌注超過(guò)受損心肌的需求而導(dǎo)致隨后的急性HF。這種心臟功能障礙可能會(huì)促使偏向于使用正性肌力藥增加CO，特別是在廣泛的液體復(fù)蘇和血管收縮未能糾正灌注的情況下。

復(fù)蘇監(jiān)測(cè)和目標(biāo)：急性膿毒癥的治療使用氧合和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的測(cè)量，而這些測(cè)量在合并心力衰竭的患者中可能會(huì)被混淆。表4總結(jié)了HF對(duì)常見(jiàn)膿毒癥復(fù)蘇參數(shù)建議的影響。

乳酸：乳酸是唯一推薦用來(lái)指導(dǎo)膿毒癥初始復(fù)蘇的臨床參數(shù)，以評(píng)估足夠的氧合能力。最新的膿毒癥定義使用乳酸>2 mmol/L來(lái)指示敗血癥休克的缺氧。膿毒癥期間乳酸可能來(lái)自低灌注以外的機(jī)制，特別是內(nèi)源性兒茶酚胺或外源性腎上腺素引起的腎上腺素能過(guò)度刺激(β-2興奮)。此外，由于乳酸也是由低灌注繼發(fā)的無(wú)氧代謝產(chǎn)生的，因此HF中氧輸送的慢性損害可能會(huì)使測(cè)量混亂。在一組住院的未處于休克狀態(tài)的晚期心力衰竭患者中，25%的患者血漿乳酸升高(定義為>2.1 mmol/L)?？紤]到這組患者的嚴(yán)重程度(左心室射血分?jǐn)?shù)<20%，需要植入左心室輔助裝置)，在評(píng)估膿毒癥患者時(shí)，廣泛地將乳酸升高歸因于慢性心力衰竭是沒(méi)有根據(jù)的，但這可能使一些患有嚴(yán)重心力衰竭的患者更容易接受更高的測(cè)量。因此，在充分復(fù)蘇的心衰患者中持續(xù)升高的乳酸水平應(yīng)謹(jǐn)慎解讀，特別是在重度心衰患者中。

毛細(xì)血管再充盈時(shí)間：最近，在424例感染性休克患者的多中心臨床試驗(yàn)中，比較了毛細(xì)血管再灌注時(shí)間(CRT)引導(dǎo)的復(fù)蘇和乳酸引導(dǎo)的復(fù)蘇，結(jié)果顯示結(jié)果不同，但使用CRT引導(dǎo)的策略有降低死亡率的趨勢(shì)(34.9%vs43.4%；P=06)。心力衰竭不排除在這項(xiàng)研究中，但是合并心力衰竭的比率沒(méi)有報(bào)道。在心源性休克狀態(tài)下，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間也與灌注不足有關(guān)。低CO心衰患者的毛細(xì)血管再充盈時(shí)間可能延長(zhǎng)，手水腫的程度也可能會(huì)擾亂測(cè)量。鑒于CRT在乳酸引導(dǎo)下的復(fù)蘇顯示出可比性和潛在優(yōu)勢(shì)，CRT在嚴(yán)重心力衰竭(如EF<20%)患者中可能更可靠，因?yàn)榇祟?lèi)患者的乳酸可能會(huì)結(jié)構(gòu)性升高。膿毒癥生存指南并沒(méi)有認(rèn)可程序化的CRT引導(dǎo)復(fù)蘇，但CRT在膿毒癥患者中提供了有用的床邊評(píng)估，考慮到它的易用性和有效性，前提是臨床特征允許進(jìn)行可靠的測(cè)試，CRT可以為合并HF患者提供有用的床邊評(píng)估。

靜脈氧合：混合靜脈氧合(SvO2)及其替代標(biāo)志物中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)已被用來(lái)監(jiān)測(cè)膿毒癥期間治療后的氧合變化，目標(biāo)值分別超過(guò)65%和70%。多項(xiàng)研究表明，早期ScvO2<70%與膿毒癥/感染性休克的病死率有關(guān)，而SvO2<60%的急性心力衰竭與較高的病死率相關(guān)。Ouellette和Shah發(fā)現(xiàn)，在既往存在LVD的膿毒癥患者中，那些死亡的患者初始ScvO2較低(61%比70%；P=0.002)。然而，ScvO2作為治療靶點(diǎn)的效用在過(guò)去幾十年中一直受到質(zhì)疑，并被從最新的膿毒癥生存指南中刪除。

在膿毒癥中，CO可能是正常的或升高的，而組織不能提取繼發(fā)于微循環(huán)障礙的氧氣。

       膿毒癥患者持續(xù)的CO和低氧利用可導(dǎo)致SvO2/ScvO2的誤導(dǎo)性升高。Velissaris等人報(bào)道，在膿毒癥期間，高達(dá)50%的患者在基線時(shí)ScvO2>70%是存在液體反應(yīng)性的，這表明這些患者盡管氧合明顯充足，但仍需要補(bǔ)液。心源性休克狀態(tài)表現(xiàn)為相對(duì)較低的靜脈氧合，這引起了人們的普遍擔(dān)憂，即HF中的低CO可能掩蓋了膿毒癥期間CO的代償性增加，從而混淆了靜脈氧合測(cè)量。事實(shí)上，這種現(xiàn)象在慢性SvO2低至40%的患者中已有報(bào)道，鑒于這些考慮，SvO2/ScvO2不應(yīng)常規(guī)用于指導(dǎo)合并HF的膿毒癥患者的復(fù)蘇。

  脈壓變化和每搏量變化：脈壓變化(PPV)和每搏輸出量變化(SVV)依賴于MV過(guò)程中胸腔內(nèi)壓力的周期性變化來(lái)評(píng)估液體復(fù)蘇狀態(tài)。與靜態(tài)測(cè)量中心靜脈壓(CVP)相比，這些動(dòng)態(tài)讀數(shù)是液體反應(yīng)的更好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。PPV和SVV測(cè)量吸氣過(guò)程中CO的增加，CO的增加更深層次表明液體的反應(yīng)性反映在更高的PPV和SVV上。目標(biāo)PPV值差異很大，當(dāng)PPV在4%到17%之間時(shí)，PPV不能可靠地預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性，大多數(shù)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者報(bào)告的每搏量變化范圍可能比PPV更不可靠，需要更專(zhuān)業(yè)的監(jiān)測(cè)設(shè)備。在HF中，右心室(RV)功能障礙或LVD的存在可能會(huì)降低PPV的準(zhǔn)確性。當(dāng)RV 、SV由于RV后負(fù)荷增加或RV收縮功能障礙而受損，而不是由于RV前負(fù)荷降低時(shí)，PPV可能錯(cuò)誤地指示液體反應(yīng)性。然而，HF頻譜有不同程度的RV和LVD，這種變化可能與繼發(fā)于肺動(dòng)脈高壓的右心衰最為相關(guān)。心力衰竭可能導(dǎo)致PPV和SVV的變大，因?yàn)樾啬毫υ黾訉?duì)功能障礙的心室可能有更大的影響。然而，對(duì)于無(wú)右室功能障礙的收縮期心力衰竭患者，PPV和SVV可能是液體反應(yīng)的信息性預(yù)測(cè)指標(biāo)，還需要更多的研究來(lái)確定左心室功能?chē)?yán)重受損對(duì)這些參數(shù)準(zhǔn)確性的影響。

中心靜脈壓：中心靜脈壓評(píng)估從2016年膿毒癥生存指南中刪除，理由是預(yù)測(cè)容量狀態(tài)在8至12 mmHg的正常CVP范圍內(nèi)的能力有限，因?yàn)樗荒茴A(yù)測(cè)極端范圍的反應(yīng)。中心靜脈壓可能只在54%的膿毒癥患者中識(shí)別出足夠的液體復(fù)蘇，并且在膿毒癥休克復(fù)蘇的最初12小時(shí)之外預(yù)測(cè)容量狀態(tài)和液體反應(yīng)性一直不可靠。此外，中心靜脈壓與血管內(nèi)容量和心臟指數(shù)變化的相關(guān)性都很低。中心靜脈壓在合并心衰的膿毒癥患者中可能更不可靠，因?yàn)楣烙?jì)前負(fù)荷的充盈壓依賴于心室順應(yīng)性，而心室順應(yīng)性在慢性心衰時(shí)會(huì)改變。一般來(lái)說(shuō)，右室功能障礙會(huì)產(chǎn)生假性升高的CVP，而僅有LVD和肺水腫可能不會(huì)顯著改變CVP。當(dāng)CVPs低于8 mmHg時(shí)，患者可能出現(xiàn)LVs過(guò)度擴(kuò)張，這可能導(dǎo)致CVP引導(dǎo)的液體超負(fù)荷和無(wú)意中誘發(fā)急性HF。在指導(dǎo)膿毒癥復(fù)蘇方面缺乏整體有效性，以及HF的不可靠性增加的可能性使CVP不能作為指導(dǎo)復(fù)蘇的有效工具。

重癥超聲檢查:合并HF的膿毒癥患者固有的心功能障礙可能促使臨床醫(yī)生在復(fù)蘇過(guò)程中尋求初步的超聲指導(dǎo)，以預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性。心臟病專(zhuān)家解釋超聲之前的強(qiáng)化評(píng)估錯(cuò)誤地定義了40%的左心室功能和50%的右室功能，這表明專(zhuān)家的參與可能對(duì)這一實(shí)踐很重要，但這并不總是容易獲得的。事實(shí)上，心臟病學(xué)家解釋說(shuō)，超聲檢查提高了臨床醫(yī)生對(duì)液體使用決策的信心。然而，與沒(méi)有超聲或干預(yù)后沒(méi)有超聲相比，在感染性休克開(kāi)始干預(yù)之前在急診科使用超聲與死亡率增加相關(guān)。先前的超聲與較不積極的液體復(fù)蘇有關(guān)，可能導(dǎo)致較差的結(jié)果。有趣的是，敏感性分析發(fā)現(xiàn)接受血管升壓劑治療的患者的調(diào)整死亡率沒(méi)有差異。考慮到觀察者的潛在錯(cuò)誤和潛在的傷害，在沒(méi)有專(zhuān)家解釋的情況下，在指南推薦的液體復(fù)蘇之前不應(yīng)該使用超聲。未來(lái)的前瞻性研究需要評(píng)估超聲是否可以提供一種更細(xì)微的復(fù)蘇方法，特別是在合并心衰的膿毒癥患者中。

液體使用：膿毒癥生存期指南建議在出現(xiàn)膿毒癥后3小時(shí)內(nèi)注射30ml/kg的晶體液體，以糾正膿毒癥患者的低血壓，而不考慮合并情況。早期目標(biāo)導(dǎo)向療法(EGDT)向所有膿毒癥患者提供大劑量液體使用提供了基礎(chǔ)。然而，EGDT及其靶點(diǎn)已經(jīng)被駁斥其有效性和有效性的大型試驗(yàn)所質(zhì)疑，并建議在沒(méi)有臨床益處的情況下增加護(hù)理強(qiáng)度。PRISM研究人員最近的一項(xiàng)薈萃分析顯示，使用EDGT沒(méi)有死亡率益處(總體上和潛在的心血管功能障礙的子組)，而且住院成本更高。盡管膿毒癥管理的患者經(jīng)歷了重新定位，但有關(guān)合并心衰的膿毒癥患者液體使用的文獻(xiàn)主要局限于相互矛盾的觀察性和回顧性研究(表5)。將傳統(tǒng)液體使用歸因于心衰膿毒癥患者預(yù)后較差的證據(jù)很少；然而，在急性復(fù)蘇期間提供指南推薦的液體得到了大多數(shù)文獻(xiàn)的支持，因?yàn)樗赡茉跊](méi)有液體超載和其他不良事件的風(fēng)險(xiǎn)的情況下降低死亡率。

 一項(xiàng)回顧性研究表明，給予嚴(yán)重膿毒癥/感染性休克和HFrEF的患者>3L液體死亡率增加，其與死亡率的相關(guān)性是否歸因于收縮功能障礙或更嚴(yán)重的膿毒癥尚不清楚。值得注意的是，如果注射的液體超過(guò)最初的30mL/kg，可能會(huì)達(dá)到3L液體，因?yàn)?0公斤的平均重量只能提供大約2L液體。此外，液體給藥的時(shí)間框架沒(méi)有報(bào)道，因此很難應(yīng)用這個(gè)補(bǔ)液方案。Leisman等人報(bào)告說(shuō)HF是液體難治性表型的預(yù)測(cè)因素，但即使在HF患者中，也有超過(guò)一半的人最初對(duì)液體有反應(yīng)。延遲液體給藥是難治性表型的最具預(yù)測(cè)性的因素，通過(guò)觀察性研究已經(jīng)報(bào)道了HF患者延遲液體給藥的情況。這一因素可能暗示，由于延遲補(bǔ)液，心衰是可以預(yù)測(cè)的。Kelm等人檢查了405名感染性休克患者EGDT后的液體超載，發(fā)現(xiàn)在60名膿毒癥和心力衰竭患者中，第一天或持續(xù)液體超載沒(méi)有顯著增加，盡管這項(xiàng)研究并不是為了評(píng)估這一結(jié)果而設(shè)計(jì)的。在71%的合并HF的膿毒癥隊(duì)列中，Khan等人發(fā)現(xiàn)在最初6小時(shí)內(nèi)接受<30mL/kg和≥30mL/kg復(fù)蘇液體的插管率沒(méi)有差異。這項(xiàng)研究首次直接評(píng)估了傳統(tǒng)液體治療對(duì)插管率的影響，并將其作為主要結(jié)果，液體的危害的缺乏緩解了人們對(duì)液體復(fù)蘇所致肺水腫的擔(dān)憂。

   一項(xiàng)評(píng)估多個(gè)人群的大型回顧性研究顯示，1045名合并心力衰竭的膿毒癥患者中的一組，在30分鐘內(nèi)開(kāi)始30mL/kg液體推注的3小時(shí)膿毒癥集束化治療后死亡率降低(60天住院死亡率OR：0.67；95%CI：0.47-0.95；P=0.026)。與總體隊(duì)列相比，HF亞組的益處令人驚訝地突出；然而，這些結(jié)果可能并不完全歸因于容量復(fù)蘇，因?yàn)榧委煂?shí)施的及時(shí)效果與液體并不嚴(yán)格相關(guān)，可能是由于早期的抗菌藥、源頭控制和額外的治療措施。Liu等人在集束化治療前后的不同時(shí)期檢查了4144名心力衰竭患者，發(fā)現(xiàn)集束化依從性降低了心力衰竭患者的死亡率。心衰患者集束化治療后死亡率降低(11.6%vs14.8%；P=0.03)。死亡率的降低僅限于心力衰竭和/或腎臟疾病的患者，當(dāng)這些患者被排除在分析之外時(shí)，死亡率的下降是看不到的。Shah和Ouellette報(bào)告說(shuō)，在EF降低的膿毒癥患者中，EGDT依從性降低了住院死亡率(16.7%比36.3%；P<0.05)。總而言之，數(shù)據(jù)顯示遵循目標(biāo)導(dǎo)向治療，液體靶點(diǎn)可能改善合并心力衰竭的膿毒癥患者的發(fā)病率和死亡率。

    不符合膿毒癥集束化治療或指南的推薦治療在合并HF的膿毒癥中顯示出中性或有害的影響，并且在沒(méi)有詳細(xì)臨床評(píng)估的情況下根據(jù)HF的存在來(lái)廣泛調(diào)整液體目標(biāo)是不必要的。最近對(duì)1027名感染性休克患者進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明中性結(jié)果，未能給予最初的30mL/kg液體補(bǔ)充不會(huì)影響死亡率(OR：1.03；95%CI：0.76-1.41)。這一發(fā)現(xiàn)，以及對(duì)過(guò)量液體增加ICU死亡率的擔(dān)憂，繼續(xù)駁斥了“一刀切”的液體復(fù)蘇方法，但沒(méi)有分析HF的亞組。Seymour等人觀察到，在HF患者中，3小時(shí)膿毒癥組每延遲一小時(shí)集束化治療死亡率就會(huì)增加，但液體治療每延遲一小時(shí)就沒(méi)有觀察到這一結(jié)果。結(jié)果受到非標(biāo)準(zhǔn)化液體啟動(dòng)時(shí)間的限制，并且基線時(shí)間是否與分診期間啟動(dòng)的液體或順序條目相關(guān)尚不清楚。相反，Kuttab等人發(fā)現(xiàn)在3小時(shí)內(nèi)未能完成30mL/kg液體治療與住院死亡率的增加有關(guān)，而不考慮并存情況(OR：1.52；95%CI：1.03-2.24)。然而，盡管這項(xiàng)研究沒(méi)有對(duì)這一亞組進(jìn)行評(píng)估，但在HF治療3小時(shí)內(nèi)未能達(dá)到30mL/kg液體治療的死亡率沒(méi)有顯著差異(OR：1.48，95%CI：0.68-3.21)。333例嚴(yán)重膿毒癥/感染性休克患者中，合并心衰患者發(fā)現(xiàn)達(dá)不到30mL/kg液體治療與死亡率增加無(wú)關(guān)(25.6%比21%；P=0.36)。然而，在發(fā)生心力衰竭且血壓較低的患者中，充分的液體復(fù)蘇與較低的死亡率(23%比43%；P=0.0015)和較低的插管率(46%比65%；P=0.008)相關(guān)。這些結(jié)果強(qiáng)調(diào)了在合并心衰的膿毒癥患者中維持指南指導(dǎo)的液體靶點(diǎn)的重要性，因?yàn)椴贿m當(dāng)?shù)膹?fù)蘇已經(jīng)顯示出最好的、中性的、甚至更糟糕的有害結(jié)果。盡管有證據(jù)支持指南指導(dǎo)的液體復(fù)蘇，但臨床醫(yī)生傾向于對(duì)心力衰竭患者液體復(fù)蘇不足，這可能是因?yàn)閾?dān)心容量過(guò)重。Wardi等人最近對(duì)重癥監(jiān)護(hù)臨床醫(yī)生進(jìn)行了調(diào)查，43%的受訪者認(rèn)為30mL/kg液體治療不適合有HFrEF的膿毒癥患者，而只有11%的人認(rèn)為對(duì)沒(méi)有HFrEF的患者不合適(P<0.01)。不足為奇的是，在HF患者中觀察到未達(dá)到30mL/kg的液體復(fù)蘇。Kuttab等人發(fā)現(xiàn)，HF患者在3小時(shí)內(nèi)達(dá)到30mL/kg液體目標(biāo)的幾率降低(HF患者為14.3mL/kg，非HF患者為30mL/kg；OR：0.42[0.29-0.60])。Leisman等人認(rèn)為HF與液體復(fù)蘇時(shí)間較長(zhǎng)(β=20分鐘；CI：14~25；P<0.001)和液體復(fù)蘇量較低(β=-14 mL/kg；CI：-17~-12；P<0.001)有關(guān)。Abou Dagher等人發(fā)現(xiàn)，合并HF的膿毒癥患者在最初的24小時(shí)內(nèi)靜脈輸液較少(2.75±2.28L比3.67±2.82L；P=0.038)。雖然臨床上的擔(dān)憂可能會(huì)導(dǎo)致合并心衰的膿毒癥患者復(fù)蘇不足，但現(xiàn)有的數(shù)據(jù)并不支持這種做法，而且絕大多數(shù)文獻(xiàn)都反對(duì)復(fù)蘇不足。

膿毒癥急性復(fù)蘇后，液體管理的最優(yōu)化、穩(wěn)定和優(yōu)化階段的治療策略仍不清楚。109例嚴(yán)重膿毒癥/感染性休克患者接受限制性靜脈輸液試驗(yàn)，觀察了保守液體管理(前72小時(shí)內(nèi)<60mL/kg)與常規(guī)護(hù)理的效果。在保守液體療法和常規(guī)護(hù)理之間沒(méi)有觀察到死亡率差異(21.8%比22.8%；P=0.99)。在隨機(jī)化后的前24小時(shí)內(nèi)觀察到的液體管理較少(7.8vs16.6mL/kg；P=0.02)；然而，從分診到隨機(jī)分組，每組大約有9小時(shí)的時(shí)間，在這段時(shí)間里，兩組都接受了>30mL/kg的液體(34.4mL/kg對(duì)36.2mL/kg；P=0.49)，這表明關(guān)于保守液體管理的討論發(fā)生在最初的30mL/kg補(bǔ)液之后。Hjortrup等人在最初復(fù)蘇后的5天內(nèi)前瞻性檢查了保守液體策略和標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理，發(fā)現(xiàn)限制性組腎功能惡化的發(fā)生率降低(37%比54%；P.03)。這些結(jié)果說(shuō)明了，在不影響急性復(fù)蘇的臨床益處的情況下，安全地減輕過(guò)量的液體供應(yīng)，這對(duì)心力衰竭患者來(lái)說(shuō)是一種有吸引力的策略。

數(shù)據(jù)顯示，住院期間較高的液體平衡與死亡率的增加相關(guān)，但具有嚴(yán)重心力衰竭標(biāo)志物的患者被排除在這些分析之外。有趣的是，在非敗血癥的急性失代償性心衰患者中，幾天的強(qiáng)化限液并沒(méi)有表現(xiàn)出改善的結(jié)果。最近對(duì)危重病患者解除復(fù)蘇的薈萃分析顯示，保守的液體療法可以減少I(mǎi)CU和呼吸機(jī)天數(shù)，而不會(huì)增加不良事件，不會(huì)影響死亡率；然而，這篇綜述排除了合并HF患者在內(nèi)的研究。在合并HF的膿毒癥患者中，對(duì)初始復(fù)蘇后的優(yōu)化復(fù)蘇和液體限制階段的影響提出了一個(gè)有趣的臨床問(wèn)題，有待回答，但目前的證據(jù)表明，在初始復(fù)蘇后采用保守方法可能是無(wú)害的。

綜上所述，在急性復(fù)蘇階段，合并心力衰竭的膿毒癥患者不應(yīng)該被限制在推薦的30mL/kg劑量的晶體液體內(nèi)。在合并HF的膿毒癥患者中，在3小時(shí)內(nèi)達(dá)到30mL/kg液體是一個(gè)合理的目標(biāo)，因?yàn)樗纳屏四摱景Y患者的預(yù)后。然而，建議晚期心力衰竭患者謹(jǐn)慎行事，由于缺乏確鑿的證據(jù)和容量復(fù)蘇帶來(lái)不成比例后果的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)這些特定亞組(例如EF<15%)的研究是有必要的。在急性液體復(fù)蘇后，對(duì)心衰患者采用保守液體策略是合理的，但保守液體策略的程序化還需要更多的研究。