不少臨床醫(yī)生一聽患者胸悶，就會(huì)條件反射考慮患者是不是有心功能不全，因此常常給患者使用硝酸甘油及類似藥物（目前病房用的比較多是的單硝酸異山梨醇酯），但是卻有患者反而越用越嚴(yán)重，這是為什么呢？我先介紹2個(gè)病例，然后通過對(duì)病例的學(xué)習(xí)來加深對(duì)藥物藥理作用的理解和認(rèn)識(shí)，提高藥物使用的技巧。

病例一，患者，女性，79歲，以“發(fā)熱4天”于某年6月29日入院。4天前在沙發(fā)上睡覺，著涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39攝氏度，無咽痛，無咳嗽咳痰，無胸悶氣急，無盜汗乏力，無腹痛腹瀉，無畏寒，無四肢酸痛，2天前到外院就診，查血常規(guī)“白細(xì)胞 11.07*10^9/L,中性粒細(xì)胞 85.6%,淋巴細(xì)胞 10.8%,超敏C-反應(yīng)蛋白 6.9mg/L”；胸部CT:“右肺上葉肺大泡，兩肺下葉斑片狀陰影，左側(cè)胸腔少量包裹性積液，心包積液”。診斷為“肺炎”，予“左氧氟沙星0.5 QD，清熱靈顆?！敝委?，仍有發(fā)熱，今到我院就診，為進(jìn)一步診治門診擬“社區(qū)獲得性肺炎 非危重”收入住院

既往有冠心病，平時(shí)服用“天保寧，養(yǎng)心氏”。

查體：T37.5℃，脈搏95次/分，呼吸20次/min，血壓141/84mmHg。神清，呼吸平穩(wěn)，口唇不發(fā)紺；淺表淋巴結(jié)未及腫大；鼻竇無壓痛，雙扁不腫，無滲出。氣管居中，雙下肺呼吸音減弱，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及明顯的濕羅音。心音略低，心率95次/分，心律整齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腎區(qū)叩擊痛陰性，無雙下肢浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。

入院后輔助檢查：07.01 急診血常規(guī)5+CRP：白細(xì)胞 8.7*10^9/L,中性粒細(xì)胞% 69.5%,淋巴細(xì)胞% 21.8%,血紅蛋白 117g/L,血小板 204*10^9/L,超敏C-反應(yīng)蛋白 76mg/L↑；

常規(guī)心電圖+檢查結(jié)果:竇性心律T波改變（T波：I、II、V4-V6低平，<R/10,III、aVF倒置）；

心臟超聲檢查日期（7-3 ）檢查結(jié)果:二尖瓣局部鈣化；三尖瓣輕度反流；左室心肌松弛性減退（左室舒張功能受損早期）；心包少量積液。

上圖 7月5日復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)心包積液明顯增多

入院后的治療經(jīng)過：

6-30予以哌拉西林他唑巴坦抗感染，并予呋塞米片和安體舒通片利尿；

7月4日加用單硝酸異山梨酯；

7月5日由于患者仍反復(fù)發(fā)熱，停哌拉西林他唑巴坦，改用莫西沙星；

7月6日患者訴在使用欣康輸注過程中胸悶癥狀加重，復(fù)查胸部CT時(shí)發(fā)現(xiàn)心包積液增多，立即在CT引導(dǎo)下行心包穿刺抽液術(shù)，同時(shí)停用欣康；

7月7日患者胸悶癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫下降至38攝氏度以下；

7月10日心包積液培養(yǎng)弗氏檸檬酸桿菌，同時(shí)復(fù)查心包積液消失拔除心包引流管。

7月12日體溫完全恢復(fù)正常，復(fù)查胸部CT完全正常，心包積液和胸腔積液均消失；7月16日患者出院。

上圖 患者入院后體溫變化過程

后來患者治愈后順利出院，但患者在心包積液增多時(shí)使用欣康胸悶癥狀加重給我留下了深刻的印象，同時(shí)讓我反思其產(chǎn)生的原因。

硝酸甘油和單硝酸異山梨醇酯都是硝酸酯類藥物，是治療心衰的和冠心病的重要藥物，其作用機(jī)理多種（見下圖），但其中最主要的是擴(kuò)張外周血管，小劑量以靜脈為主，大劑量則動(dòng)脈靜皆受影響。但此藥也會(huì)帶來一些不良作用，包括反射性心動(dòng)過速增加心肌耗氧，同時(shí)減少心臟充盈時(shí)間，從而減少心肌灌注。

本文的患者由于感染未得到控制，在入院后心包積液逐漸增多，嚴(yán)重影響了心臟的射血功能，出現(xiàn)了胸悶癥狀。當(dāng)使用欣康后，由于低劑量欣康的主要機(jī)制是引起靜脈系統(tǒng)血管擴(kuò)張，因此回心血量減少，導(dǎo)致心臟充盈受到影響，從而引起心臟搏出量減少；同時(shí)欣康導(dǎo)致反射性心動(dòng)過速又使心臟舒張期充盈時(shí)間進(jìn)一步縮短，心臟射血量進(jìn)一步下降，于是加重了胸悶感。

這個(gè)病例提示我們，對(duì)于患者的癥狀要進(jìn)行仔細(xì)分析，不能因?yàn)樾貝灳秃?jiǎn)單地認(rèn)定冠心病而進(jìn)行治療；同時(shí)要對(duì)治療反應(yīng)（不論是正面的療效還是不良反應(yīng)）進(jìn)行及時(shí)發(fā)現(xiàn)和再次評(píng)估，分析不良反應(yīng)可能的原因，做出正確的應(yīng)對(duì)。