目的

關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)最佳模式的討論一直在進(jìn)行，多年來有關(guān)方案也一直缺乏高質(zhì)量數(shù)據(jù)的支持，而最近的指南幾乎也沒有更新。本綜述旨在于提供有關(guān)連續(xù)或非連續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)模式的概述，重點關(guān)注它們在臨床和病理生理學(xué)方面的異同。

最近發(fā)現(xiàn)

近期有研究報道了不同腸內(nèi)營養(yǎng)模式產(chǎn)生的不同生理學(xué)效應(yīng)，并分析了它們對血糖控制和胃腸動力狀態(tài)等的影響。另一個值得關(guān)注的領(lǐng)域是ICU獲得性衰弱問題。

總結(jié)

我們需要對重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)模式進(jìn)行適當(dāng)權(quán)衡。臨床營養(yǎng)治療的重中之重在于保證重癥患者的醫(yī)療安全并提高患者的舒適性。

關(guān)鍵詞

分次喂養(yǎng)，持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，喂養(yǎng)途徑，胃腸功能，血糖控制，ICU獲得性衰弱，重癥監(jiān)護，間斷喂養(yǎng)

前言

重癥患者營養(yǎng)管理的最佳策略是多年來一直爭論的焦點之一。目前的指南缺乏高質(zhì)量的統(tǒng)一證據(jù)。最近指南的57條建議中只有4條為“A”級。目前指南建議對不能經(jīng)口進(jìn)食的患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并建議使用持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，而不是分次腸內(nèi)營養(yǎng)，原因之一在于連續(xù)喂養(yǎng)的腹瀉率低于分次喂養(yǎng)。

在臨床實踐中，重癥患者在ICU經(jīng)常從一種營養(yǎng)模式轉(zhuǎn)換到另一種模式。例如，鎮(zhèn)靜或意識不清的患者的腸內(nèi)營養(yǎng)是持續(xù)給予的；而在住院后期，鼻飼營養(yǎng)多可轉(zhuǎn)換為經(jīng)口進(jìn)食，連續(xù)喂養(yǎng)也就轉(zhuǎn)換成了間斷喂養(yǎng)。本文將對非連續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)的不同含義進(jìn)行定義，并通過回顧現(xiàn)有證據(jù)和正在進(jìn)行的試驗結(jié)果對非連續(xù)性喂養(yǎng)在重癥患者病理生理學(xué)上的潛在優(yōu)勢進(jìn)行總結(jié)。

管理模式的定義

連續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)是24小時持續(xù)營養(yǎng)泵輸注喂養(yǎng)，通常速率恒定。周期性喂養(yǎng)的喂養(yǎng)時間少于24小時，如僅在夜間12小時喂養(yǎng)。

分次喂養(yǎng)和間斷喂養(yǎng)一般在一天內(nèi)分4~6次進(jìn)行多次喂養(yǎng)，分次喂養(yǎng)時每次喂養(yǎng)時間在3~5分鐘之間，而使用營養(yǎng)泵的間斷喂養(yǎng)每次需20~60分鐘（圖1）。

間斷喂養(yǎng)的生理學(xué)效應(yīng)

正常人進(jìn)食就是間斷的，并與禁食交替進(jìn)行。近年來，人們逐漸開始關(guān)注間斷性禁食對健康、衰老和疾病生理學(xué)效應(yīng)的影響。間斷性禁食可以保持細(xì)胞的適應(yīng)性反應(yīng)，從而改善葡萄糖代謝，增強抵抗力并調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。臨床上，營養(yǎng)模式（連續(xù)性喂養(yǎng)與非連續(xù)性喂養(yǎng)）可對重癥患者的血糖調(diào)節(jié)、胃腸運動以及肌肉量和功能等在內(nèi)的多種病理生理學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生影響。

血糖調(diào)節(jié)

由經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)引起的胰島素釋放被稱為“腸促胰島素”效應(yīng)，這一效應(yīng)在調(diào)節(jié)健康個體葡萄糖代謝中起著重要作用。經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間，腸粘膜吸收葡萄糖后釋放葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）和胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）。相比而言，經(jīng)腸外營養(yǎng)補充葡萄糖時胰島素的分泌可增加50~70%。

目前已有多項試驗研究了重癥患者的腸促胰島素效應(yīng)。最初，Llom-part-Pou等報告血漿GIP和GLP-1的分泌增加。Nielsen和Jamaludin等證實重癥患者的腸促胰島素效應(yīng)減弱，而Jamaludin等還發(fā)現(xiàn)停用腸內(nèi)營養(yǎng)后胰島素的敏感性降低。

間斷喂養(yǎng)可增加血糖波動，而血糖的波動與死亡率增加有關(guān)。兩項納入50例患者的研究評估了分次喂養(yǎng)和持續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)方案對血糖波動的影響，但兩項研究均未能發(fā)現(xiàn)分次喂養(yǎng)對血糖波動存在影響。

同樣，腸內(nèi)營養(yǎng)模式可能會影響低血糖發(fā)生的頻率，但這一點尚未得到證實。在任何情況下，胰島素治療都需要考慮腸內(nèi)營養(yǎng)的提供方式，以盡量減少低血糖的風(fēng)險。

胃腸動力

直覺上，非連續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)比連續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理學(xué)要求，但是這一差異的臨床相關(guān)性不易評估。間接證明一種模式比另一種模式更優(yōu)的評價方式就是胃腸道的耐受性，如惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉的發(fā)生率更低等。然而，目前多數(shù)研究并沒有單獨報告上述癥狀數(shù)據(jù)，而常常是以實現(xiàn)營養(yǎng)目標(biāo)的百分比來表示患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的總體耐受性。總的來說，大多數(shù)研究結(jié)果顯示，兩種腸內(nèi)營養(yǎng)策略的成功率相當(dāng)，這表明它們具有相似的耐受性。MacLeod等在一個有關(guān)創(chuàng)傷性腦損傷患者的大型隊列研究中報告稱，間斷腸內(nèi)營養(yǎng)可更快地達(dá)到熱量目標(biāo)。然而在類似的隊列中，Mazaherpur等報告發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)的能量攝入更高。

有關(guān)不良反應(yīng)方面，最近一項有關(guān)ICU患者的大型前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，任何營養(yǎng)方式均未能證實是腹瀉的危險因素。然而一項納入5個研究210名患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，連續(xù)喂養(yǎng)方案與腹瀉發(fā)生率減少相關(guān)。

Heyland等提出了一種密切相關(guān)的策略，即Pep-Up（在重癥患者中通過腸內(nèi)途徑增強蛋白質(zhì)能量供應(yīng)）策略，目的在于防止高熱量/蛋白質(zhì)缺乏。簡單地說，這種方法是以容積為基礎(chǔ)的，這意味著規(guī)定了每天要提供的營養(yǎng)總量，目標(biāo)速率不恒定。因此，這一輸注方法似乎更接近于間斷喂養(yǎng)，而不是連續(xù)性喂養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)中斷的原因很多，目前使用Pep-Up或類似的方法已很是流行。McClave等報道稱Pep-Up策略不影響胃腸道的耐受性。最近的一項研究報告發(fā)現(xiàn)，以容積為基礎(chǔ)的喂養(yǎng)方案可以顯著改善能量和蛋白質(zhì)的供應(yīng)，而不會對血糖控制或胃腸道耐受產(chǎn)生不利影響。同樣，Brierley-Hobson等證實，基于容量而不是基于速率的喂養(yǎng)方案提供的熱量顯著增加。

在臨床實踐方面，非連續(xù)性喂養(yǎng)期間的中斷似乎更適合進(jìn)行臨床研究。喂養(yǎng)的中斷確實很常見，在一個24小時的營養(yǎng)計劃中平均有6小時需中斷喂養(yǎng)。DeJonghe等指出，喂養(yǎng)中斷多數(shù)是由消化不耐受（27.7%）、氣道管理（30.8%）或診斷程序（26.6%）引起的。遵循圍手術(shù)期的禁食指南或許會一定程度地減少喂養(yǎng)中斷。

目前僅有少數(shù)試驗對小樣本的異質(zhì)性人群進(jìn)行有關(guān)腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的研究。因此，我們期待最近一些正在進(jìn)行的研究數(shù)據(jù)的公布（表1）

肌肉量與功能

營養(yǎng)不良似乎是ICU獲得性衰弱（ICU-AW）的一個危險因素，可導(dǎo)致重癥患者在ICU和綜合醫(yī)院病房的住院時間延長，康復(fù)延遲。很多研究發(fā)現(xiàn)，ICU內(nèi)重癥患者的肌肉量迅速減少，并且，ICU-AW綜合征會增加醫(yī)療相關(guān)費用和1年死亡率。腸內(nèi)營養(yǎng)的提供方式在不同條件下對肌肉量的影響已經(jīng)被研究。動物實驗發(fā)現(xiàn)，與連續(xù)喂養(yǎng)相比，間斷喂養(yǎng)可增加機體蛋白質(zhì)的合成和骨骼肌的形成。健康受試者在臥床休息7天后，間斷喂養(yǎng)與連續(xù)喂養(yǎng)在許多生理變量（包括肌肉活檢）上無明顯差異。Campbell等發(fā)現(xiàn)，頭頸部大手術(shù)患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)后氮平衡得到改善。對于重癥患者，非連續(xù)喂養(yǎng)比連續(xù)喂養(yǎng)更有助于防止肌肉萎縮。可能的解釋是，非連續(xù)喂養(yǎng)引起禁食相關(guān)的自噬激活，從而清除了細(xì)胞內(nèi)潛在的有毒廢物。同樣地，非連續(xù)性喂養(yǎng)更有助于實現(xiàn)“全面肌肉效應(yīng)”，即肌肉中氨基酸的充分飽和。最近McNelly等完成了一項II期常規(guī)單盲隨機對照試驗，他們將121例機械通氣合并多器官衰竭的成人患者隨機分為實驗組和對照組，實驗組共62人，在24小時內(nèi)每4小時進(jìn)行一次間斷喂養(yǎng)，對照組共59人，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的連續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實驗組提供的蛋白質(zhì)和熱量更高，但兩組病人通過超聲確定的股直肌橫截面積測量的肌肉損失無顯著差異。

結(jié)論

非連續(xù)性喂養(yǎng)似乎有一定的合理性，但目前尚缺乏令人信服的數(shù)據(jù)支持非連續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于連續(xù)性喂養(yǎng)。因此，營養(yǎng)治療應(yīng)該以病人為中心，病人發(fā)展至營養(yǎng)康復(fù)階段，應(yīng)從連續(xù)性喂養(yǎng)逐步轉(zhuǎn)換到非連續(xù)性營養(yǎng)支持。臨床評價的變量不同，我們對于采用的營養(yǎng)模式也應(yīng)有所權(quán)衡。目前，連續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)仍是指南推薦的喂養(yǎng)方式，畢竟這一方法在臨床實踐中更易于實施。兩種喂養(yǎng)方式的差異優(yōu)劣有待進(jìn)一步研究證實。