周末，我和小倪一起查房，來到了潘女士床邊，小倪介紹病人情況：

患者已經(jīng)確診肺癌有三年了，3年前她因?yàn)椤翱人浴⑻?月”前來就診，PET發(fā)現(xiàn)左上肺腫塊伴有骨轉(zhuǎn)移，氣管鏡取病理示腺癌，EGFR檢測示19位點(diǎn)突變，給予了吉非替尼治療。14個(gè)月前因?yàn)椴≡钸M(jìn)展，給予了肺內(nèi)病灶放射治療。但是仍反復(fù)咳嗽、胸悶氣急。9個(gè)月前氣急癥狀加重復(fù)查發(fā)現(xiàn)心包大量積液和左側(cè)胸腔積液，行心包穿刺抽液找到腺癌細(xì)胞，考慮肺癌轉(zhuǎn)移到了心包和胸膜。于是給予心包內(nèi)和胸腔內(nèi)局部灌注化療以外，開始聯(lián)合培美曲塞與順鉑化療，和貝伐單抗抗血管治療4次；之后又進(jìn)行培美曲塞單藥化療3次。經(jīng)歷過靶向治療、化療和放療，患者一路跌跌撞撞沖過多次鬼門關(guān)到了今天。

現(xiàn)在的問題是患者此次復(fù)查胸部CT，肺部病灶穩(wěn)定，心包和胸腔沒有積液，但患者胸悶氣急的癥狀卻愈發(fā)嚴(yán)重，較半年前似乎更加明顯。

聽完小倪的介紹，我也覺得很是奇怪，我問道：你是怎么考慮患者胸悶氣急的？

小倪答道：患者影像上左側(cè)少量胸腔積液，既往心包積液以及心包灌注治療，有可能導(dǎo)致縮窄性心包炎，影響心臟的舒張。再加上放療和化療藥物有可能對(duì)心臟都造成傷害。

我問道：那你怎么解釋患者的心超除了二三尖瓣輕度返流外，射血分?jǐn)?shù)基本正常呢？而且也沒有發(fā)現(xiàn)心包明顯增厚的跡象。

小倪思考了一會(huì)說道：那會(huì)不會(huì)是冠心??？另外患者心律不齊，心率波動(dòng)大導(dǎo)致胸悶。

我看了看醫(yī)囑，問道：你們這幾天用了欣康和控制心率的藥，患者癥狀改善了嗎？

小倪嘆道：患者入院時(shí)給予了欣康治療，但奇怪的是患者用了欣康后胸悶癥狀反而更明顯了，因此患者強(qiáng)烈要求停用此藥。哎！這患者和家屬也真是的，病久了就神經(jīng)質(zhì)了，我看要請(qǐng)心理科來看一下了。

我問道：心理科的醫(yī)生來看過了嗎？心理量表評(píng)估過嗎？

小倪說道：評(píng)是評(píng)過了，不過似乎勉強(qiáng)考慮有可能有焦慮癥，用了藥癥狀改善也不明顯。

我一聽有這么蹊蹺的事情，想來事出反常必有妖，患者在肺部病灶控制穩(wěn)定、心包積液未再出現(xiàn)的情況下，胸悶氣急反而加重，一定要深挖原因。

于是，我想進(jìn)一步了解患者胸悶的細(xì)節(jié)，和患者展開了一段對(duì)話。

我：你現(xiàn)在氣急是躺著明顯還是坐著明顯？

患者：躺著更明顯，坐著要好一些。

我：你去年出現(xiàn)心包積液前呼吸困難情況怎么樣？能走三層樓不休息嗎？

患者：去年出現(xiàn)心包積液前，我沒有氣急，走三層樓沒有問題。

我：那現(xiàn)在活動(dòng)量如何？

患者：我現(xiàn)在走半層樓就要休息，呼吸非常費(fèi)力。

我：你是吸氣費(fèi)力還是呼氣費(fèi)力。

患者：吸氣更費(fèi)力。

我觀察患者的說話時(shí)呼吸的節(jié)律和頻率，她說話很吃力，一句完整的話對(duì)她而言也要付出很大的努力。呼吸也很淺，吸氣和呼氣比例相當(dāng)。很顯然，問題不是在心臟和肺臟，而是在膈肌。接下來進(jìn)行查體，我發(fā)現(xiàn)患者兩肺呼吸活動(dòng)度明顯減弱，即使囑咐她用力呼吸也沒有明顯幅度變化。于是我立即安排患者做了肺功能。

周一肺功能的結(jié)果是中度限制性通氣功能障礙，比彌散功能正常。拿著這張肺功能，我詢問患者以前是否做過這樣的檢查，患者告訴我去年9月份做過一次是正常的。我立即查閱一下，果然，去年肺通氣功能正常，F(xiàn)VC1.99L，F(xiàn)EV1～1.69L，但是現(xiàn)在卻分別只有1.20L和1.08L這就相當(dāng)于把40%的肺給切除了一樣，不氣急才怪呢！

圖1 去年9月20日的肺功能結(jié)果正常

圖2 今年7月20肺功能顯示中度限制通氣功能障礙，注意PEF也下降只有65.7%。

胸悶氣急的鑒別診斷，肺功能非常重要，可惜中間由于疫情耽誤，患者長達(dá)半年沒有就診，而在腫瘤醫(yī)院就診由于醫(yī)生對(duì)這方面知識(shí)缺乏沒有安排。

星期二上班，我立即聯(lián)系了號(hào)稱超聲女王的趙主任，請(qǐng)她幫我看一下患者的膈肌情況，超聲檢查發(fā)現(xiàn)患者膈肌像是沉寂一樣，靜息狀態(tài)下只有不到5mm的活動(dòng)度（正常人是15-20mm)讓患者深吸氣后幅度依然變化不大（正常人深吸氣為40-50mm)。膈肌麻痹明確了，因此患者的胸悶主要并不是心臟問題，而是膈肌麻痹引起的低通氣。至于腫瘤患者為什么會(huì)出現(xiàn)膈肌麻痹和肌無力，我們有機(jī)會(huì)再談。