翻譯：劉炳煒      排版：楊靖

介紹

    血漿等離子交換（TPE），也稱為血漿置換，是一個(gè)體外過程，通過過濾或離心將大量來自患者靜脈的全血分離成各種血液成分。然后將血漿與血液中的其他細(xì)胞成分分離并丟棄，再將剩余的血液成分與或不與替代液體（如白蛋白或新鮮冷凍血漿（FFP））一起返回患者體內(nèi)。過濾方法使用微孔過濾器，該過濾器可使血漿通過，并從全血中其他細(xì)胞成分中過濾出來。使用分離裝置全血根據(jù)密度離心為幾層：血漿，血小板，淋巴細(xì)胞，粒細(xì)胞和紅細(xì)胞。離心設(shè)備允許選擇性地提取這些層中的任何一層，其中血漿以外的血液成分是要去除的目標(biāo)。自1970年代初以來，TPE已在臨床上用于在各種情況，例如在自身免疫性疾病中的致病性抗體中，去除血漿中的病理學(xué)靶標(biāo)。TPE在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域越來越普遍，因?yàn)樽陨砻庖咭驯蛔C明在許多急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病中起病因作用。重要的是要注意，TPE不僅會(huì)從血漿中去除病理因素，而且還可能會(huì)去除藥物和凝血因子。對(duì)于用藥物治療的患者而言，藥物濃度不足可能是嚴(yán)重的意想不到的后果，在這些患者中，持續(xù)適當(dāng)?shù)乃幬餄舛戎陵P(guān)重要，例如使用多種抗菌藥物。通過TPE去除凝血因子可能會(huì)導(dǎo)致出血或血栓形成，并可能進(jìn)一步導(dǎo)致依賴這些因素的藥物在臨床上產(chǎn)生影響。但是，藥物和凝血因子去除的程度和它對(duì)潛在劑量調(diào)整的影響仍然尚未完全了解，因?yàn)椴⒎撬兴幬锒嫉刃?。有許多因素會(huì)影響接受TPE的患者的藥物清除；然而，案例報(bào)告和案例系列中缺乏質(zhì)量證據(jù)和令人難以置信的結(jié)論可能導(dǎo)致臨床醫(yī)生之間的困惑和不確定性。關(guān)于TPE對(duì)藥物處置的影響的現(xiàn)有文獻(xiàn)，很少有評(píng)論。但是，對(duì)于接受TPE的患者進(jìn)行藥物清除，沒有權(quán)威性的指南或建議。

    本文目的是提供有關(guān)通過TPE去除藥物的現(xiàn)有證據(jù)的最新摘要，并提供相關(guān)的臨床建議。這篇綜述的目的還在于提供一種易于遵循的臨床工具，根據(jù)特定過程和藥代動(dòng)力學(xué)藥物特性，確定通過TPE去除藥物的可能性。

文獻(xiàn)檢索方法

    使用“藥代動(dòng)力學(xué)”，“藥物清除”，“藥物可透析性”，“藥物分布”，“藥物消除”，“藥物排泄”，“血漿濃度-時(shí)間曲線”，“藥物過量”和“藥物監(jiān)測(cè)”搜索詞對(duì)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)搜索。進(jìn)行標(biāo)題和摘要篩選以消除不相關(guān)的文章和重復(fù)項(xiàng)。進(jìn)行了全文審查，以進(jìn)一步完善搜索結(jié)果。書籍，評(píng)論，動(dòng)物研究和社論不包括在內(nèi)。此外，還通過查看參考文獻(xiàn)的參考清單來手動(dòng)搜索其他相關(guān)研究。收集的數(shù)據(jù)包括藥物名稱，研究類型（過量與治療），研究設(shè)計(jì)，從最后一次給藥到TPE的時(shí)間，藥物濃度變化和由于TPE和TPE持續(xù)時(shí)間而從體內(nèi)消除的部分。

證據(jù)摘要

    該評(píng)價(jià)共納入125項(xiàng)研究。所提供的信息按治療藥物類別分類并匯總在表1、2、3、4、5和6中，以及每種藥物的蛋白質(zhì)結(jié)合百分比（fb％），分布體積（Vd）和半衰期作為參考。大約三分之一的報(bào)道是關(guān)于在治療期間通過TPE去除藥物，而大約三分之二是關(guān)于在藥物過量期間使用TPE。重要的是要考慮到在用藥過量的情況下，藥物藥代動(dòng)力學(xué)可能比在正常用藥條件下顯著不同，有關(guān)該主題的許多文獻(xiàn)報(bào)道都與用藥過量的情況有關(guān)。因此，如果所討論的患者的臨床狀況與先前報(bào)道的患者明顯不同，則在將先前的發(fā)現(xiàn)應(yīng)用于當(dāng)前臨床情況時(shí)，建議謹(jǐn)慎行事。

影響TPE藥物清除的因素通過TPE去除藥物的程度受藥物藥代動(dòng)力學(xué)特征和TPE特定性質(zhì)的影響。以下各節(jié)概述了這些因素及其與藥物去除程度的相關(guān)性。

藥代動(dòng)力學(xué)分布：蛋白質(zhì)結(jié)合，分布量和多室動(dòng)力學(xué)

    有關(guān)通過TPE進(jìn)行藥物清除的大多數(shù)文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)了影響藥物清除的兩個(gè)關(guān)鍵藥代動(dòng)力學(xué)因素的重要性：分布量與血漿蛋白結(jié)合。此外，有關(guān)藥物的動(dòng)力學(xué)模型顯示TPE期間藥物清除量可能會(huì)導(dǎo)致不同后果。分布體積（Vd）是藥物在體內(nèi)分布的表觀體積。換句話說，Vd越高，分配給組織的藥物量越大。Vd低（<0.2–0.3 L / kg）的藥物，與較高的藥物血漿濃度相關(guān)，更容易被TPE清除。由于嚴(yán)重疾病等因素，身體體積變化，影響藥物分布和蛋白質(zhì)結(jié)合，從而影響TPE的去除。此外，分布到組織中的藥物可能在TPE處理后，由于藥物在清除后會(huì)重新分配回血液中，因此會(huì)顯示出清除后的反彈效果。這種清除后反彈效應(yīng)已在具有高Vd的藥物（如萬古霉素，苯妥英和卡馬西平以及具有中至低Vd的藥物，如慶大霉素和妥布霉素中報(bào)道。無論蛋白結(jié)合程度如何，TPE對(duì)Vd較低的藥物影響最大。因此，鑒于證據(jù)不足，當(dāng)確定藥物是否被TPE去除時(shí)，分布容積應(yīng)該是考慮的參數(shù)之一。

    許多藥物與血漿中蛋白結(jié)合，包括白蛋白和α酸糖蛋白。具有高蛋白結(jié)合親和力的藥物（定義為結(jié)合分?jǐn)?shù)（fb）80％以上）保留在血漿中，因此與被認(rèn)為蛋白結(jié)合力低或結(jié)合力可忽略的藥物相比，它更容易被TPE清除。重要的是，患者之間藥物蛋白結(jié)合的程度并不統(tǒng)一。許多因素會(huì)影響藥物蛋白的結(jié)合，從而改變TPE在藥物去除和功效方面的作用。說明一下，疾病狀態(tài)，例如腎功能衰竭和肝功能衰竭，可能會(huì)導(dǎo)致白蛋白水平降低，進(jìn)而導(dǎo)致酸性藥物結(jié)合力降低。比如創(chuàng)傷，手術(shù)和感染等導(dǎo)致炎癥的因素可能會(huì)導(dǎo)致α酸糖蛋白水平升高，導(dǎo)致與堿性藥物的結(jié)合增加。另外，影響蛋白質(zhì)代謝的因素，例如營養(yǎng)狀況，也可能對(duì)血漿蛋白質(zhì)濃度產(chǎn)生影響。此外，在TPE后使用FFP或白蛋白作為替代液體可以影響藥物分布和藥動(dòng)學(xué)。雖然TPE期間與血漿蛋白結(jié)合的藥物會(huì)在此過程中被清除，由于重新分配，沒有蛋白質(zhì)替代的TPE可以增加TPE后藥物的游離分?jǐn)?shù)。游離藥物成分是藥理活性形式，改變其濃度的因素有可能改變藥物的功效和不良反應(yīng)。另一方面，白蛋白替代導(dǎo)致更多的結(jié)合藥物和潛在的藥物功效降低。

       如圖1所示，藥物濃度的最初下降（分布階段）表示藥物進(jìn)入血漿（中央）腔室或通過內(nèi)源性消除而離開血漿（中央）腔室，直到與周圍組織發(fā)生平衡為止。消除階段在達(dá)到此平衡之后發(fā)生，藥物必須從外周腔室返回血漿以被消除。如果在藥物分配階段進(jìn)行治療性血漿交換，則與在消除階段進(jìn)行TPE相比，藥物更易于去除，因?yàn)檠獫{中會(huì)有更高的藥物濃度。

代謝和排泄：清除和半衰期

    藥物的清除率可以定義為單位時(shí)間內(nèi)從藥物中清除的血液量。當(dāng)藥物的半衰期短或被迅速代謝時(shí)，它們將迅速從體內(nèi)清除，因此不易被TPE清除。有人建議如果由于諸如腎臟或肝臟功能障礙等因素，內(nèi)源清除率<4 mL / min或藥物代謝受損，則隨著系統(tǒng)中存在更多藥物，通過TPE清除藥物的可能性更大。盡管清除率是要考慮的重要參數(shù)，但在實(shí)踐中很難進(jìn)行測(cè)量，在藥品專論中臨床醫(yī)生不易獲得。因?yàn)橥ǔ？梢詮膶Ｖ@得，所以使用藥物的半衰期要容易得多。作為清除率的替代標(biāo)記，因?yàn)榘胨テ谌Q于清除率和Vd。由于大多數(shù)TPE持續(xù)2小時(shí)，因此半衰期超過2小時(shí)的藥物更容易去除。

（未完待續(xù)）