引言

危重病后骨質(zhì)流失的后果、產(chǎn)生的相關(guān)費用和生活質(zhì)量的影響以及骨與肌肉之間的相互作用都強調(diào)了跨學科管理和多模式預防策略的必要性，并且建議盡早進行干預。

營養(yǎng)支持是將營養(yǎng)不良以及隨后的肌萎縮和骨量減少惡化的風險降至最低的主要干預措施。ICU相關(guān)營養(yǎng)支持是一個不斷更新的話題。目前，連續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)是不能自主進食的危重病人的首選方法，但間斷性腸內(nèi)營養(yǎng)被認為有助于在合成代謝抵抗的情況下恢復氨基酸供應的合成代謝作用。然而，這需要通過臨床研究來證實。此外，危重病人的需求并不相同，其需求在重癥監(jiān)護期間和出科后的過程中并不相同。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)顯然應該是個性化的。最新的歐洲腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(ESPEN)指南有助于避免營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩。在ICU住院期間和出院后優(yōu)化營養(yǎng)，特別是確保提供足夠的氨基酸，可能會與運動和藥物治療（見下文）產(chǎn)生協(xié)同作用，以增加肌肉中蛋白質(zhì)的合成率。還應特別注意鈣或硒等礦物質(zhì)的攝入量。一些研究表明，硒水平或攝入量與肌肉質(zhì)量和功能呈正相關(guān)。

目前還沒有關(guān)于調(diào)整蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)的營養(yǎng)策略對ICU患者骨流失和骨恢復的影響的臨床數(shù)據(jù)。

維生素D對肌肉骨骼系統(tǒng)的有益作用是毋庸置疑的。維持正常的維生素D水平需要定期補充維生素D，通常每日劑量為600-2000 IU。由于相關(guān)的跌倒和骨折風險較高，因此不再推薦給予超高和罕見劑量。目前正在研究大劑量維生素D對ICU死亡率/發(fā)病率的潛在影響。

重度燒傷患者在疾病急性期間和出院后都有較高的維生素D缺乏風險。一個重要的特點是至少在疾病后的8-20個月內(nèi)，都無法將7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)化為前維生素D3。此外，通常建議這些患者穿壓力服并避免陽光直射。初步報告顯示，補充維生素D3有利于降低燒傷兒童患者出院后的骨折風險，或增加成人股四頭肌力量。

微生物群被認為會影響骨質(zhì)和骨量。實驗數(shù)據(jù)表明，利用益生菌調(diào)節(jié)腸道微生物群可增加骨量。食用益生菌也與鈣的吸收增強和腸道微生物群組成的有利變化有關(guān)，從而改善骨質(zhì)調(diào)節(jié)。今后，微生物群調(diào)控可能成為預防甚至治療ICU相關(guān)性骨量減少或骨質(zhì)疏松癥的一種新的輔助策略。

事實證明，在大多數(shù)ICU患者中，早期活動已被證明是可行的。多項Mate分析顯示，早起康復的患者身體機能可得到短期改善。神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)在保持肌肉質(zhì)量和/或力量方面可能是一種有用的附加手段。全身振動已被證明是增加絕經(jīng)后婦女和燒傷兒童骨密度的有效選擇。這種輔助療法還可以改善肌肉質(zhì)量和力量。通過IGF1血液水平的增加，可促進全身性的合成代謝作用。

到目前為止，還沒有進行對ICU住院期間的物理康復對骨量和骨折的風險研究，但是物理康復是ICU臨床實踐指南的一部分。此外，ICU轉(zhuǎn)出后（普通病房）和出院后的康復是絕對必要的。

重組人生長激素(rhGH)可誘導多器官衰竭患者的肌肉蛋白質(zhì)合成。這種治療不能改善肌肉功能，甚至還增加了死亡率。由于其具有危害性，不推薦將其作為ICU患者的治療首選。但在重度燒傷患兒中，出院后給予rhGH可改善瘦體重、骨量和身高，且未發(fā)生任何不良后果。

合成睪丸酮類似物奧沙酮似乎是一種更有希望的治療方案。最近的一項Mate分析表明，它不會影響嚴重燒傷患者的死亡率，同時增加體重和BMD。在創(chuàng)傷患者中，接受奧沙酮的體重下降幅度更小。

抑制腎上腺素能活動可能使高代謝危重病患者的蛋白質(zhì)代謝恢復正常。有研究證實普萘洛爾可以逆轉(zhuǎn)重度燒傷患兒的肌肉分解代謝，防止骨質(zhì)流失。

因為存在嚴重低鈣血癥的風險，所有旨在降低骨折風險的骨質(zhì)疏松癥藥物最好在確保維生素D水平充足的情況下開始使用。

一些研究表明：在急性脊髓損傷或急性Charcot神經(jīng)病變患者中，輸注雙膦酸鹽可以減少骨吸收。

在危重患者中，單劑量伊班膦酸鈉可短暫性降低危重患者血清C-端肽水平。在燒傷患兒中，急性期服用兩劑帕米膦酸鈉可避免傷后至少2年的吸收性骨丟失。此外，帕米膦酸鹽也被證明可減少肌肉中的蛋白質(zhì)分解。其可能與防止骨吸收和隨之而來的骨源性肌肉分解代謝因子的釋放有關(guān)。

有趣的是，與不使用雙膦酸鹽的患者相比，接受雙膦酸鹽治療的ICU患者的BMD下降幅度明顯更低。雙膦酸鹽和維生素D聯(lián)合使用的效果更好，且死亡率降低。同樣，在接受抗骨折藥物治療的ICU幸存者中，與未接受治療的患者相比，BMD丟失減少。

RANKL（受體激活因子核因子κB配體）抑制劑denosumab已被證明可以改善近期脊髓損傷患者的骨代謝。不幸的是，denosumab還沒有在ICU患者中進行研究，預計會有積極的效果。有學者懷疑，與雙膦酸鹽相反，在停止denosumab治療后會出現(xiàn)反彈現(xiàn)象，并增加脊椎骨折的風險。然而，在接受2年或更短時間治療的患者中，骨折風險似乎低于長期治療的患者。因此，在ICU入院期間一次性給藥應不會引起反彈現(xiàn)象。

Teriparatide是一種重組人甲狀旁腺激素，是治療嚴重骨質(zhì)疏松癥的一種非常有效的合成代謝療法。目前還沒有關(guān)于ICU患者應用PTH治療的數(shù)據(jù)，但從生物學角度看，抗骨質(zhì)疏松療法似乎更適合降低急性病患者的骨折風險。

硬化素抑制劑romosozumab已在歐洲被批準用于治療骨折風險較高的絕經(jīng)后婦女的嚴重骨質(zhì)疏松癥。到目前為止，還沒有關(guān)于制動患者或ICU患者療效的數(shù)據(jù)。

激素替代療法和選擇性雌激素受體抑制劑(SERMs，雷洛昔芬)可用于骨質(zhì)疏松癥，但對于ICU患者并不是有吸引力的選擇。

危重疾病是未來骨折的主要風險因素。即使是輕微的燒傷似乎也會對骨代謝產(chǎn)生深遠的影響。隨著得以幸存的危重患者逐漸增多，ICU人群的老齡化，我們建議遵循基于表1中總結(jié)的先前文獻的建議，并進行更多的研究，以更好地了解和治療危重疾病對骨骼的不良影響。