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體外生命支持在心源性休克中的地位

發(fā)布時(shí)間：2020-07-20 瀏覽量：9597次來源：杭州市第一人民醫(yī)院

翻譯：曾小康編輯：李沂瑋

綜述目的

暫時(shí)性循環(huán)支持(TCS)裝置越來越多地用于難治性心源性休克患者的搶救治療。不同的TCS裝置在心源性休克患者管理中的確切地位仍不清楚，并存在激烈的爭(zhēng)論。本文概述了新的心源性休克分類、目前可用的設(shè)備、TCS在心源性休克患者管理中的地位，并討論了近期在此背景下的一系列病例和試驗(yàn)的結(jié)果。

最近發(fā)現(xiàn)

最近，一種新的心源性休克分類系統(tǒng)被提出，以均勻化心源性休克的定義，并在臨床試驗(yàn)和登記中適當(dāng)區(qū)分患者的亞群。雖然常規(guī)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵已不再被推薦，但其他TCS的使用和研究越來越多，靜脈-動(dòng)脈體外膜氧合(VA-ECMO)的許多優(yōu)點(diǎn)有利于將其視為一線TCS。

總結(jié)

TCS裝置已成為治療難治性心源性休克的基礎(chǔ)。隨著越來越多的可接受適應(yīng)癥的出現(xiàn)，VA-ECMO已成為這種情況下的一線支持系統(tǒng)。大型的、充分的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在進(jìn)行中，這些試驗(yàn)將有助于確定不同的TCS設(shè)備在治療心源性休克患者策略中的各自地位。

關(guān)鍵詞

心源性休克;主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵;暫時(shí)循環(huán)支持

引言

暫時(shí)性循環(huán)支持(TCS)裝置已成為難治性心源性休克患者管理的基石，盡管其使用僅獲得了歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC) IIb級(jí)的推薦。現(xiàn)在，不推薦常規(guī)將主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)用于急性心肌梗死(AMI)心源性休克，因?yàn)?/span>IABP- shock II試驗(yàn)隨機(jī)選取了600名心源性休克并發(fā)AMI患者，發(fā)現(xiàn)IABP和常規(guī)治療在死亡率和任何次要研究終點(diǎn)上沒有差異。最近，兩大傾向性匹配病例對(duì)照系列顯示，與IABP匹配患者相比，常規(guī)使用左心室輔助裝置(LVAD)治療也沒有降低30天全因死亡率。四個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)Impella裝置和靜脈-動(dòng)脈體外膜氧合(VA-ECMO,)在心源性休克合并AMI中的作用，目前該試驗(yàn)正在進(jìn)行中。

關(guān)鍵詞

1.心血管血管造影與干預(yù)學(xué)會(huì)最近提出了一種新的心源性休克分類體系。

2.VA-ECMO是難治性心源性休克患者的一線臨時(shí)性循環(huán)支持，可接受的適應(yīng)癥越來越多。

3.Impella和主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵可能與VA-ECMO相關(guān)，以降低左心室壓力和改善預(yù)后。

4.膿毒癥相關(guān)心肌病、大面積肺栓塞和難治性心臟驟停是VA-ECMO的新癥狀。

5.目前正在進(jìn)行大規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，以確定不同臨時(shí)循環(huán)支持裝置在治療心源性休克患者策略中的各自地位。

心源性休克:定義和分類

定義

心源性休克定義為因原發(fā)性心功能不全引起的一種終末期器官灌注不足和缺氧狀態(tài)。心源性休克的診斷可以臨床標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)(低血壓,肺充血,冰冷的四肢,少尿,精神狀態(tài)改變,等等),生化研究的組織灌注不足(急性腎不足,缺氧肝炎、動(dòng)脈乳酸升高,等等)和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(減少心臟指數(shù)和肺毛細(xì)血管楔壓升高)。然而，ESC指南對(duì)心源性休克的定義和主要隨機(jī)試驗(yàn)中應(yīng)用的是具有異質(zhì)的(表1)。

新學(xué)會(huì)心血管血管造影術(shù)及介入分類

心源性休克患者是一個(gè)異質(zhì)性人群，其預(yù)后因疾病的嚴(yán)重程度、病因和合并癥而不同。最近，美國(guó)心血管血管造影與干預(yù)學(xué)會(huì)(SCAI)提出了一種新的心源性休克分型，根據(jù)心源性休克的臨床、生物學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)征象，分為五個(gè)嚴(yán)重程度不斷加重的階段(A-E)(表2)。這項(xiàng)倡議的目的是為心源性休克患者提供一個(gè)簡(jiǎn)單的床邊評(píng)估、預(yù)后和治療優(yōu)化工具。它還打算均勻化心源性休克的定義，以便在臨床試驗(yàn)和登記中適當(dāng)區(qū)分患者的亞群。在一組10,000名心臟重癥監(jiān)護(hù)病房的患者中，入院時(shí)SCAI心源性休克評(píng)分A- E期頻率分別為46.0、30.0、15.7、7.3和1.0%，相關(guān)醫(yī)院死亡率分別為3.0、7.1、12.4、40.4和67% 。因此，SCAI分類為心源性休克患者提供了一個(gè)可靠的危險(xiǎn)預(yù)后分層。

臨時(shí)循環(huán)支持在心源性休克的地位

IABP

IABP- shock II試驗(yàn)隨機(jī)選取了600名心源性休克并發(fā)AMI患者，發(fā)現(xiàn)IABP和常規(guī)治療在死亡率和任何次要研究終點(diǎn)上沒有差異。這些結(jié)果使ESC指南中的IABP地位降級(jí)，盡管IABP仍可被考慮用于AMI機(jī)械并發(fā)癥(IIa級(jí)，C級(jí))的患者，但目前僅IIIB級(jí)建議在心源性休克中常規(guī)使用IABP。

經(jīng)皮臨時(shí)循環(huán)支持裝置

自從IABP-Shock II試驗(yàn)的陰性結(jié)果發(fā)表后，越來越多的中心應(yīng)用經(jīng)皮TCS。目前的設(shè)備包括TandemHeart (TandemLife)，它是一種經(jīng)皮LVAD，由體外離心連續(xù)血流泵組成，通過股靜脈經(jīng)膈引入的套管將血液從左心房排出。然后，血液以3.5 l/min的流速泵回股動(dòng)脈。Impella CP 2.5或5.0是基于導(dǎo)管的軸流泵，導(dǎo)管尖端有一個(gè)螺旋槳，該螺旋槳通過主動(dòng)脈瓣逆行進(jìn)入左心室。Impella裝置直接排出左心室，比VA-ECMO提供更多的生理支持（比如增加左心室后負(fù)荷）。然而，支持這些設(shè)備用于心源性休克的證據(jù)是有限的。事實(shí)上，一項(xiàng)包括四項(xiàng)隨機(jī)選取148名患者進(jìn)行TandemHeartTM或Impella (n77)與IABP (n71)的薈萃分析顯示，30天死亡率無差異。

近期一項(xiàng)研究將237名接受了Impella的AMI患者與237名接受IABPSHOCK II試驗(yàn)的患者相匹配，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在30天全因死亡率上沒有顯著差異(49對(duì)46%，P 0.64)。一項(xiàng)包括48306名患者(其中50%患有心源性休克)的大規(guī)模注冊(cè)研究中，納入美國(guó)432家醫(yī)院接受TCS支持的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)患者，結(jié)果顯示使用Impella甚至與死亡率(矯正的OR [95%可信區(qū)間(CI)] 1.17 [1.10- 1.24]， P＜0.001)增加相關(guān)。嚴(yán)重不良事件，包括感染、卒中和出血的發(fā)生率在接受Impella治療的患者中更高。另一項(xiàng)基于傾向匹配登記的回顧性隊(duì)列研究，包括2015年10月1日至2017年12月31日接受PCI的AMI合并心源性休克患者，比較了血管內(nèi)微軸性LVAD(主要是Impella)和IABP的結(jié)局。通過對(duì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)，臨床病史、表現(xiàn)、梗塞部位、冠狀動(dòng)脈腫及臨床化驗(yàn)資料方面進(jìn)行匹配，結(jié)果顯示使用LVAD的住院死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯高于使用IABP(45.0對(duì)34.1%，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)差異，10.9% [95% CI 7.6-14.2]， P<0.001)，住院大出血的風(fēng)險(xiǎn)較高(31.3對(duì)16.0%，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)差異15.4%[95% CI 12.5-18.2]， P<0.001]。一項(xiàng)納入了360例AMI心源性休克患者的大型隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)Impella CP和常規(guī)治療進(jìn)行結(jié)局的比較，目前正在進(jìn)行中。

VA-ECMO

VA-ECMO已成為一線治療心源性休克的方式，因?yàn)樗峁┝撕粑托呐K的支持，易置入，即使在床邊，也可提供穩(wěn)定的流速。與需要心內(nèi)直視手術(shù)的大型雙心室輔助裝置相比，植入后較少發(fā)生器官衰竭。隨著生物材料和技術(shù)的進(jìn)步，VA-ECMO現(xiàn)在可以留置數(shù)天甚至數(shù)周，作為一個(gè)橋梁，可以做出包括恢復(fù)、移植、長(zhǎng)期機(jī)械循環(huán)支持或無效情況下的撤退等決定。與經(jīng)皮活動(dòng)TCS裝置相比，VA-ECMO更便宜，可以快速改善氧合，是唯一適合嚴(yán)重雙心室衰竭患者的短期裝置。然而，ESC (IIb級(jí)，證據(jù)等級(jí)C)的指南建議，TCS植入只對(duì)選定的心源性休克患者中考慮。支持VA-ECMO用于心源性休克的高級(jí)別科學(xué)證據(jù)亟待提供。目前正在進(jìn)行的三個(gè)大型、充分的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(NCT03813134、NCT03637205、NCT04184635)將闡明VA-ECMO在AMI心源性休克患者中的作用。

左心室減壓:聯(lián)合IABP或VA-ECMO?

由于VA-ECMO在主動(dòng)脈內(nèi)提供逆向血流，左心室后負(fù)荷增加，可減少或取消心臟射血，并可通過增加左心室舒張末壓而誘發(fā)肺水腫。聯(lián)合IABP和VA-ECMO支持可以降低VA-ECMO下左室壓力和肺水腫的發(fā)生，特別是在VA-ECMO下左室明顯擴(kuò)張和自發(fā)性殘余射血分?jǐn)?shù)非常低的患者(主動(dòng)脈速度時(shí)間積分＜5c)。一項(xiàng)包含17項(xiàng)研究和3997例患者的薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，死亡率降低了(54比65%，RR0.79, 95%CI [0.72-0.87]；在伴有左心室減壓的患者中，最常合并VA-ECMO和IABP。另一項(xiàng)薈分析包括62項(xiàng)觀察性研究和7995例患者，其中3458例在VA-ECMO(主要是IABP和Impella裝置)中接受左心室減壓。左心室減壓顯著改善VA-ECMO撤機(jī)率(68.4對(duì)46.7%，或0.62 [95% CI：0.47-0.83]和降低30天死亡率(50.9對(duì)60.2%;RR 0.86 [95%CI：0.77-0.96];P=0.008)。有趣的是，只有早期左心室減壓能顯著降低30天死亡率。未來的隨機(jī)研究將確定這些組合策略是否優(yōu)于單獨(dú)設(shè)備。

最新證據(jù)

急性心肌梗塞

AMI是心源性休克最常見的原因，占70%，發(fā)生在5 - 10%的AMI患者中。盡管在治療方面取得了重大進(jìn)展，但近年來AMI發(fā)生心源性休克的死亡率仍居高不下(40% -50%)。在2000年至2014年的美國(guó)大型國(guó)家數(shù)據(jù)庫中，AMI患者中VA-ECMO的使用率穩(wěn)步上升。在大約900萬例AMI患者中，分別在2962例(0.01%)、0.5%和0.3%的AMI并伴有心源性休克和心臟驟?；颊咧惺褂昧?/span>VA-ECMO。2014年VA-ECMO的使用是2000年的11倍(優(yōu)勢(shì)比，11.37 [95% CI：7.20-17.97])，而VA-ECMO的住院死亡率總體為59.2%，從2000年的100%下降到2014年的45.1%。一項(xiàng)對(duì)難治性心源性休克合并ST段抬高AMI患者在PCI術(shù)前(n=12)和術(shù)后(n=34)行VA-ECMO的研究報(bào)道，早期VA-ECMO患者6個(gè)月生存率(58.3% vs 14.7%， P＜0.006)提高。然而，達(dá)到90分鐘門球時(shí)間的患者比例較低(9.1比32%)。在106例因難治性心源性休克而在圍PCI期植入VA-ECMO的患者中，PCI術(shù)前或術(shù)中植入VA-ECMO的30天生存率較PCI術(shù)后高。

大量肺栓塞

一些大面積肺栓塞(MPE)患者將發(fā)展為右心室衰竭、低氧血癥和嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。在這種情況下，VA-ECMO可以降低RV負(fù)荷，改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，恢復(fù)組織氧合。然而，VA-ECMO是作為一種獨(dú)立的治療還是與手術(shù)或?qū)Ч芩ㄈ谐g(shù)相結(jié)合仍存在爭(zhēng)議。在180例MPE中，52例患者分別接受VA-ECMO作為獨(dú)立治療(n18)、纖溶失敗后(n20)或栓塞切除術(shù)前/后(n7 / n10)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，需要VA-ECMO植入的患者死亡率更高(ECMO組:62%，無ECMO組:43%，P=0.008);然而，VA-ECMO和栓塞切除術(shù)組(30天死亡率29%)的患者預(yù)后最好。在41例采用協(xié)議方法的MPE患者中，對(duì)VA-ECMO術(shù)后5天的患者RV功能進(jìn)行評(píng)估，只有RV功能未恢復(fù)的患者行手術(shù)栓塞切除術(shù)。采用這種方法，73%的患者對(duì)單純抗凝有反應(yīng)，27%的患者需要手術(shù)切除栓塞，90天生存率分別為97和100%。另一個(gè)團(tuán)隊(duì)建立了一項(xiàng)MPE協(xié)議，在該協(xié)議中，盡管采取了支持措施，VA-ECMO仍適用于心源性休克或心肺復(fù)蘇(CPR)下的患者的溶栓治療。在VA-ECMO植入后，手術(shù)栓塞切除術(shù)是所有患者的首選策略。在36例患者中，25%死于VA-ECMO, 19%可撤離，生存率71.4%，56%行手術(shù)栓塞切除術(shù)，生存率94.7%。未來的隨機(jī)研究將確定VA-ECMO下MPE患者的最佳策略。

心搏驟停

在心臟驟停期間的VA-ECMO支持恢復(fù)循環(huán)稱為體外CPR (E-CPR)。雖然沒有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告E-CPR的有效性，且使用上仍有爭(zhēng)議，但它的使用已穩(wěn)步提高了。在基于人群的登記中，包括2011年5月至2018年1月期間來自巴黎地區(qū)的13191名院外心臟驟?；颊?，4% (n=525)接受了E-CPR治療，這與醫(yī)院生存率的提高無關(guān)(E-CPR 8%，常規(guī)CPR 9%， P= 0.91)。經(jīng)校正多變量分析和傾向評(píng)分匹配的條件logistic回歸分析后，E-CPR與醫(yī)院生存無關(guān)。在E-CPR組中，與院內(nèi)生存率相關(guān)的因素為初始節(jié)律(OR：3.9；95% CI：1.5-10.3)、在VA-ECMO啟動(dòng)前的短暫的自發(fā)循環(huán)恢復(fù)(OR：2.3;95% CI：1.1-4.7)和院前VA-ECMO的植入(OR： 2.9;95% CI, 1.5 - 5.9；P= 0.002)。心臟驟停后的心源性休克也可啟動(dòng)VA-ECMO。在一系列報(bào)告中，94例患者植入VA-ECMO后，醫(yī)院和12個(gè)月生存率分別為28和27%，所有1年存活者的腦功能均為1類。

膿毒癥性心肌病

嚴(yán)重的膿毒癥性休克可引起嚴(yán)重的心肌抑制。最近的數(shù)據(jù)表明VA-ECMO可能挽救難治性心力衰竭的患者。目前需要進(jìn)行更大規(guī)模的研究來確定VA-ECMO的益處是否大于風(fēng)險(xiǎn)，特別是在凝血功能明顯紊亂并伴有膿毒癥性休克的情況下。

低溫心臟驟停

越來越多的無生命體征的意外低溫患者接受VA-ECMO；然而，關(guān)于這種復(fù)溫方法的有效性，目前所知甚少。在日本2010年7月至2017年3月的大型全國(guó)住院患者數(shù)據(jù)庫中，根據(jù)入院當(dāng)天使用VA-ECMO及接受CPR的意外低溫患者進(jìn)行了比較。在1661名符合條件的患者中，318名(19%)在入院當(dāng)天接受了VA-ECMO治療，結(jié)果得到300名傾向匹配的患者。與常規(guī)CPR相比，VA-ECMO組的住院死亡率顯著降低(風(fēng)險(xiǎn)差值為13% [95% CI：5.1 -21%])，出院時(shí)出現(xiàn)“警覺意識(shí)”的患者比例更高(風(fēng)險(xiǎn)差值為8.3% [95% CI： 1.9-15%])。HOPE評(píng)分基于入院時(shí)可用的六個(gè)獨(dú)立的協(xié)變量，可以預(yù)測(cè)接受CPR的意外低溫癥的住院生存率。最近，它在一個(gè)122名患者的外部前瞻性隊(duì)列中得到了驗(yàn)證。生存的經(jīng)驗(yàn)概率為42% (95% CI：33-51%)，比較生存的經(jīng)驗(yàn)概率和希望概率的Hosmer Lemeshow檢驗(yàn)差異不顯著(P= 0.08)，表明校準(zhǔn)良好。接受者操作特征曲線下面積為0.825 (95% CI： 0.753-0.897)，驗(yàn)證了模型的良好鑒別力。HOPE評(píng)分小于0.10的陰性預(yù)測(cè)值是優(yōu)秀的(97%)，這表明，在未來考慮對(duì)低溫心臟驟?；颊哌M(jìn)行VA-ECMO復(fù)溫時(shí)，HOPE評(píng)分可能取代血清鉀作為分流工具。

藥物引起的心源性休克

VA-ECMO越來越多地用于藥物誘導(dǎo)的心源性休克，但在中毒患者中VA-ECMO無效的證據(jù)是有限的。一項(xiàng)使用體外生命支持組織登記的研究報(bào)告了2003年1月1日至2018年7月30日期間104例成人重度中毒病例的結(jié)果。47.1%的病例使用心血管藥物，其次是阿片類藥物(6.7%)，34例發(fā)生ECMO前心臟驟停。VA-ECMO的中位持續(xù)時(shí)間為68 [IQR 28-75;48-113]，52.9%的患者存活出院。

結(jié)論

TCS裝置已成為難治性心源性休克患者管理的基石，盡管其使用僅得到歐洲心臟病學(xué)會(huì)IIb級(jí)推薦。由于VA-ECMO比其他設(shè)備更便宜，可以快速改善氧合，是唯一適用于嚴(yán)重雙心室衰竭患者的短期TCS，它已成為這種情況下的一線支持系統(tǒng)，適應(yīng)癥越來越多。不同TCS裝置在心源性休克治療策略中的各自地位，目前仍迫切需要通過隨機(jī)臨床試驗(yàn)來確定。

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體外生命支持在心源性休克中的地位

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