在極危重情況下，體外膜氧合(ECMO)可用于危重的氣道管理。Holliday和Jackson報告了一名嚴(yán)重中毒患者使用ECMO，盡管有ETT，但仍存在危及生命的氣道阻塞。支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)一個巨大的食物團(tuán)塊位于ETT尖端之外。使用ECMO后，通過硬質(zhì)支氣管鏡取出阻塞物。Hoetzenecker等人和Meng等人的綜述總結(jié)了已發(fā)表的ECMO與氣道手術(shù)相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)。

 經(jīng)鼻高流量氧療

      HFNO有時被稱為經(jīng)鼻快速加濕通氣交換(THRIVE)，是一種無通氣氧合的機(jī)械通氣，最近推出在手術(shù)室進(jìn)行困難氣道的管理、共享氣管手術(shù)、快速序貫誘導(dǎo)和病態(tài)肥胖患者的管理。這一技術(shù)已成為許多臨床醫(yī)生的首選技術(shù)，特別是在喉部手術(shù)中(圖7)。然而，在預(yù)充氧和插管期間，與使用普通面罩相比，HFNO在研究設(shè)計(jì)上有明顯的局限性。在某些情況下，面罩僅在預(yù)充氧階段使用，因?yàn)槊嬲衷诓骞軙r被摘除，而HFNO在插管前和插管中均可持續(xù)使用。這種差異決定了需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究以提供更好的清晰度。

經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓面罩

    一種最近引進(jìn)的經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓裝置(SuperNO2VA?，Vyaire Medical, YorbaLinda, CA)被發(fā)現(xiàn)在深度鎮(zhèn)靜下進(jìn)行胃腸道手術(shù)時優(yōu)于經(jīng)鼻插管。但需要更多的研究來確定其在圍手術(shù)期氣道管理中的作用。

       氣道管理的挑戰(zhàn)不僅來自解剖異常氣道的處理，也來自患者的病理生理狀況。這些情況包括低氧血癥、低血壓、嚴(yán)重代謝性酸中毒和右心衰竭。例如，當(dāng)肺不張、肺炎、ARDS或肺水腫等原因?qū)е碌脱跹Y時，應(yīng)特別注意預(yù)充氧、無通氣氧合和肺復(fù)張。在某些情況下，患者可能不能忍受短暫的呼吸暫停，因此在插管過程中應(yīng)保持自然通氣，如“清醒插管”。在低血壓的情況下，特別注意保證靜脈回流，因?yàn)楦咄鈮毫蓪?dǎo)致胸內(nèi)壓的增加，這會使靜脈回流減少從而加重病情。雖然這種情況下的液體復(fù)蘇通常會增加循環(huán)容量、靜脈回流和心輸出量，但如果右心不能容納增加的容量(例如，右心衰竭)，這種干預(yù)可能會適得其反。有關(guān)影響氣道管理的病理生理?xiàng)l件的詳細(xì)討論，感興趣的讀者可參閱Mosier等人的一篇綜述。在有些情況下，比如在患者被Abdelmalak等人描述為一個“重癥氣道”(即將失敗的困難氣道)，患者因占位效應(yīng)并發(fā)低氧血癥而表現(xiàn)為喘鳴，使用鎮(zhèn)靜保持呼吸動力的清醒插管具有巨大的價值。

     Abdelmalak等人強(qiáng)調(diào)，管理“下呼吸道”問題，如氣管狹窄、氣管食管瘺、前縱膈腫物、氣管破裂、支氣管胸膜瘺等(表1)與管理傳統(tǒng)的“上呼吸道”問題一樣具有挑戰(zhàn)性。他們強(qiáng)調(diào)，他們有自己的干預(yù)措施和策略，包括不同的通氣模式、不同的設(shè)備和不同的麻醉策略。這可以從介入性肺臟學(xué)領(lǐng)域的迅速發(fā)展中得到證明，肺科醫(yī)生引進(jìn)了新的工具和技術(shù)，如支氣管內(nèi)超聲(EBUS)和支氣管內(nèi)引導(dǎo)的支氣管檢查(ENB)，不僅可以用于肺癌的診斷和分期，也可用肺癌的消融。介入性肺科醫(yī)師通過靈活的手術(shù)范圍和/或硬質(zhì)支氣管鏡來應(yīng)對這些問題。圖8顯示了使用聲門上氣道通過軟支氣管鏡使聲門下狹窄擴(kuò)張，而圖9顯示了使用硬質(zhì)支氣管鏡處理復(fù)雜氣道過程，在此過程中通過標(biāo)準(zhǔn)半封閉式回路維持通氣。在這種情況下，可選擇的技術(shù)可能是噴氣通氣、間歇性無通氣與間歇或不間歇插管、以及高流量無通氣氧合的機(jī)械通氣。如此多樣的可用技術(shù)顯示了介入性肺科和麻醉科團(tuán)隊(duì)的靈活性和高適應(yīng)性。

      越來越多的國家和亞專業(yè)協(xié)會發(fā)表了關(guān)于不同患者群體(如創(chuàng)傷患者、產(chǎn)科患者等)和氣道管理臨床情況(如拔管)的出版物。特別提到的建議有ASA (http://www.asahq.org)，DAS (http://das.uk.com/)以及歐洲氣道管理協(xié)會所提供的資源(http://www.eamshq.net/)，氣道管理協(xié)會(http://samhq.com/)，國家氣管切開術(shù)安全項(xiàng)目(http://www.tracheostomy.org.uk/)，頭部和頸部麻醉協(xié)會(https://www.shanahq.com/)。認(rèn)知援助，也被稱為Vortex方法(http://vortexapproach.org/)，被許多人視為有助于困難氣道管理，即三種非手術(shù)(面罩、聲門上氣道、ETT)供氧，如果這三種技術(shù)的“最大努力”失敗了，那么緊急頸部前氣道通路(FONA)必須進(jìn)行。

    由于頭頸手術(shù)領(lǐng)域的氣道越來越復(fù)雜，需要特別熟練的麻醉師來安全地管理氣道，一些機(jī)構(gòu)現(xiàn)在提供頭頸麻醉和高級氣道管理獎學(xué)金。斯坦福大學(xué)、密歇根大學(xué)、西奈山醫(yī)學(xué)中心、多倫多大學(xué)和蒙特菲奧里醫(yī)學(xué)中心都提供這種獎學(xué)金。 

      來自行動計(jì)劃的大型臨床預(yù)后數(shù)據(jù)庫，如多中心手術(shù)預(yù)后組(https://mpog.org)和英國NAP4國家審計(jì)項(xiàng)目(https://www.nationalauditprojects.org.uk/NAP4_home) 為氣道管理并發(fā)癥提供了重要的見解，可以幫助改進(jìn)氣道管理。例如，NAP4研究發(fā)現(xiàn)，使用手術(shù)刀和穿刺針行FONA的成功率遠(yuǎn)高于通常提倡的環(huán)甲膜切開術(shù)入路。盡管如此，這個問題仍然是爭論的焦點(diǎn)。諸如此類的見解，以及未來的隨機(jī)前瞻性研究，旨在驗(yàn)證早期有限的經(jīng)驗(yàn)得來的共識，這有助于確保氣道管理的安全性，并隨著時間的推移得到改善。舉一實(shí)例，明確確定哪一種技術(shù)是管理高吸入風(fēng)險患者的最佳技術(shù)，特別是在快速序貫插管技術(shù)和環(huán)狀軟骨壓迫下是必要的。另一個例子涉及識別和修改導(dǎo)致氣道管理并發(fā)癥的人體工程學(xué)(人為因素)問題。