前言

綜述目的：早期血運(yùn)重建可顯著改善急性心肌梗死(AMI)后心源性休克患者的預(yù)后。然而其死亡率仍然很高，30天后的死亡率在40%至50%之間。本綜述回顧了目前在梗死相關(guān)心源性休克中血管重建策略、血管通路部位及相應(yīng)的抗血小板和抗凝栓治療的一些證據(jù)。

最新發(fā)現(xiàn)：基于SHOCK試驗，早期血管重建被認(rèn)為是改善梗死相關(guān)心源性休克患者預(yù)后的最相關(guān)治療。這些病人大多數(shù)都患有多支冠狀動脈疾病。隨機(jī)CULPRIT-SHOCK試驗表明，在緊急情況下，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)應(yīng)僅限于犯罪血管。關(guān)于血管通路部位，尚無心源性休克的隨機(jī)對照試驗數(shù)據(jù)。急診冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)目前很少應(yīng)用在心源性休克治療中，其發(fā)生率低于5%，但如果患者冠狀動脈解剖不適合PCI，則仍可作為一種治療選擇方案。關(guān)于抗血小板治療，目前正在進(jìn)行一項隨機(jī)試驗，對比靜脈使用的P2Y12抑制劑坎格瑞洛與口服的P2Y12抑制劑在梗死相關(guān)心源性休克中的作用。

結(jié)論：早期血運(yùn)重建是治療梗塞相關(guān)性心源性休克的基石，在緊急情況下應(yīng)僅限于犯罪血管。

介紹

     急性心肌梗死(AMI)是心源性休克的主要原因，約占病例的80%。關(guān)于梗死相關(guān)心源性休克發(fā)生率的數(shù)據(jù)是相互矛盾的。瑞士的一項大型登記研究報告稱，在過去20年里，心源性休克的發(fā)生率從8.7%下降到7.3%。另一方面，丹麥的一項隊列研究報告說，2013年至2017年之間，與梗塞相關(guān)的心源性休克發(fā)生率增加。在最近公布的德國登記冊中，合并ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的心源性休克發(fā)生率為13%。早期血管重建是改善梗死相關(guān)心源性休克患者預(yù)后的最有效治療方法。然而，這些患者的死亡率仍然很高，30天后的死亡率在40%至50%之間。

     本綜述將重點介紹冠狀動脈血管重建術(shù)在心源性休克合并AMI患者中的關(guān)鍵作用(圖1)。心源性休克與AMI無關(guān)的管理和目前在心源性休克中機(jī)械循環(huán)支持的策略不在本綜述的介紹范圍。

有關(guān)侵入式治療的一般建議

      與沒有心源性休克的STEMI患者相似，對于梗死相關(guān)性心源性休克患者，首次醫(yī)療接觸至器械時間（FMC2D）應(yīng)達(dá)到90分鐘或更短。心源性休克患者的護(hù)理可根據(jù)三步算法進(jìn)行分類。最好是將心源性休克患者立即轉(zhuǎn)移到I級心源性休克護(hù)理中心。除了24/7的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的處置能力外，這三類護(hù)理中心應(yīng)能提供先進(jìn)的血流動力學(xué)監(jiān)測和機(jī)械循環(huán)支持選項。二級護(hù)理中心包括有PCI能力的醫(yī)院，沒有先進(jìn)的機(jī)械循環(huán)支持的選擇。如果沒有I級中心，應(yīng)將患者送入II級中心。梗死相關(guān)動脈血運(yùn)重建后主要進(jìn)入II級中心，難治性心源性休克的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)移至I級中心。III級中心包括沒有PCI能力的醫(yī)院和急診科。這些中心在早期診斷梗死相關(guān)性心源性休克以及快速啟動和轉(zhuǎn)移至I級和II級中心方面具有重要作用。

血運(yùn)重建對預(yù)后的影響

      早期血管重建是梗死相關(guān)心源性休克患者的中心治療策略，基于大約20年前的SHOCK（我們是否應(yīng)該針對心源性休克閉塞的冠狀動脈進(jìn)行緊急血運(yùn)重建）試驗的結(jié)果。在該試驗中，因心室衰竭并發(fā)ST抬高型心肌梗塞而導(dǎo)致心源性休克的患者被隨機(jī)分配至緊急血運(yùn)重建組初始藥物穩(wěn)定治療組。值得注意的是，這項試驗的主要終點，定義為30天的全因死亡，沒有達(dá)到正式的統(tǒng)計顯著性差異。然而，在隨機(jī)分組之后6個月，直到長期隨訪直至隨機(jī)分組后的6年為止，均觀察到死亡率與早期血運(yùn)重建相一致的降低。隨后的登記研究證實了早期血管重建在梗死相關(guān)心源性休克中的關(guān)鍵預(yù)后作用。因此，死亡率從以前的70-80%下降到40-50%。這些數(shù)據(jù)導(dǎo)致了歐洲心臟病學(xué)會(ESC)和美國指南中支持緊急血管重建的1B類建議。無論是否有癥狀發(fā)作的時間延遲以及無論是STEMI還是非ST抬高的急性心肌梗塞（NSTEMI），都建議進(jìn)行緊急血運(yùn)重建，這是心源性休克的根本原因。治療延遲對梗死相關(guān)心源性休克的不良預(yù)后影響已被證實。進(jìn)一步詳細(xì)分析，與第一次醫(yī)療接觸后時間超過90分鐘的患者相比，在第一次醫(yī)療接觸后90分鐘內(nèi)進(jìn)行血管重建的患者，其院內(nèi)死亡率增加了兩倍（39.1比20.5％）。治療延遲與結(jié)果呈線性關(guān)系，治療延遲每延遲10分鐘，死亡率增加約3%。

僅針對犯罪血管與多支血管重建對比

      大約70%-80%的梗死相關(guān)心源性休克患者存在多支冠狀動脈疾病。這些患者的死亡率高于單根血管病變患者。心源性休克患者通常被排除在臨床試驗之外，研究多支血管重建在AMI中的預(yù)后影響。在梗死相關(guān)的心源性休克患者中，對比直接完成多支血管重建與僅發(fā)生在犯罪血管重建的研究顯示了不同的結(jié)果。盡管有這樣矛盾的證據(jù)，但直到最近，ESC指南仍鼓勵使用非梗死相關(guān)冠狀動脈的即時PCI（IIa C類）。第一個，也是迄今為止唯一的隨機(jī)試驗，以進(jìn)一步闡明這個主題，被命名為CULPRIT-SHOCK（心源性休克患者只進(jìn)行犯罪血管PCI術(shù)與進(jìn)行多支PCI的對比)。這項多中心研究將AMI、多支冠狀動脈疾病和心源性休克患者分配給直接的多支PCI或僅限于犯罪血管PCI，隨后再進(jìn)行分期血管重建兩組。僅采用病灶病變策略可顯著降低30天全因死亡或腎臟替代治療（45.9％的犯罪血管PCI與55.4％的即刻多支血管PCI；OR值0.83；95%CI 0.71–0.91;；P= 0.01）。并發(fā)現(xiàn)這是因為僅犯罪血管PCI組患者絕對死亡率降低了8.3％（43.3%的僅犯罪血管PCI，而51.6%的即刻多支血管PCI；OR值0.84；95%CI 0.72-0.98；P=0.03）。在1年的隨訪中，僅犯罪血管PCI與分期多支血管重建導(dǎo)致復(fù)合終點的一致減少。之后研究顯示，在頭30天內(nèi)兩組之間的死亡率均顯著降低，此后死亡率相似。所有預(yù)定義的亞組的結(jié)果都是一致的。在本試驗的基礎(chǔ)上，在2018年ESC血管重建指南中，不再建議立即對非梗死相關(guān)冠狀動脈進(jìn)行血管重建（IIIB推薦）。

血管重建方式和置管位置

     支持纖溶治療梗死相關(guān)心源性休克的數(shù)據(jù)很少。在GUSTO-1（組織纖溶酶原激活劑和鏈激酶對閉塞冠狀動脈的全球使用）試驗，發(fā)生心源性休克的患者中，采用不同纖溶策略的不會引起死亡率上升。然而，如果不能及時進(jìn)行原發(fā)性PCI，纖溶仍可考慮。相對于PCI，指導(dǎo)外科血運(yùn)重建的證據(jù)有限。在SHOCK試驗中，在早期血運(yùn)重建策略組中有36.7％的患者接受了緊急冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）。與接受PC I術(shù)的患者相比，接受外科血管重建術(shù)的患者更有可能是糖尿病患者，并有三支血管和左主干病變，而這兩組患者生存率相似。四項觀察性研究的一份報告表明，STEMI和多支冠狀動脈疾病合并心源性休克患者PCI和CABG的死亡率相似。盡管這些數(shù)據(jù)表明PCI和CABG的結(jié)果相似，與早期的SHOCK試驗相比，如今，CABG的執(zhí)行率很少（低于5％）。當(dāng)前指南建議，在冠狀動脈解剖不適用于PCI時，則對心源性休克患者建議緊急CABG（I B類）。

      對于非休克性STEMI，NSTEMI和慢性冠狀動脈綜合征的患者，橈動脈入路優(yōu)于股動脈入路。然而，在心源性休克中，支持動脈入路的數(shù)據(jù)有限。登記處報告顯示，在心源性休克中，橈動脈采用率在15%至65%之間。在CULPRIT-SHOCK試驗中，橈動脈入路占19%。一項觀察性研究的Meta分析表明，橈動脈入路降低了全因死亡率。然而，由于選擇偏倚的高風(fēng)險，應(yīng)謹(jǐn)慎解釋這一發(fā)現(xiàn)。在時間緊迫的情況下，股動脈入路可能優(yōu)先用于血流動力學(xué)嚴(yán)重受損的患者，因為無法觸及的脈搏或需要立即機(jī)械循環(huán)是需要著重考慮的問題。迄今為止，尚缺乏將梗死相關(guān)性心源性休克中橈動脈和股動脈的通路進(jìn)行比較的隨機(jī)試驗。

抗血小板和抗栓治療

      由于缺乏心源性休克患者抗血小板和抗栓治療的隨機(jī)試驗，目前的在臨床常規(guī)治療規(guī)范建議中，非心源性休克治療方案可用于心源性休克的患者。然而，心源性休克患者的處置應(yīng)考慮幾個具體方面。首先，腸吸收功能受損和阿片類藥物在心源性休克患者中的頻繁聯(lián)合使用可能會減少腸內(nèi)生物利用度。因此腸外給予抗血小板藥物因為由更高的血藥濃度可能與更有利的結(jié)果有關(guān)。來自IABP-SHOCK II試驗的匹配分析表示，與口服P2Y12抑制劑相比，靜脈注射P2Y12抑制劑坎格瑞洛在PCI期間導(dǎo)致了類似的出血事件，但可以改善PCI期間心肌梗死(TIMI)的梗死血流。目前正在進(jìn)行一項隨機(jī)試驗，比較梗死相關(guān)心源性休克中的坎格瑞洛（靜脈）和替格瑞洛（口服）的治療效果(臨床試驗號：NCT03551964)。在IABP-SHOCK II試驗的一項子分析中，與氯吡格雷相比，接受普拉格雷或替格瑞洛的患者的死亡率和出血事件沒有顯著性差異。在ISAR-SHOCK(LV輔助裝置治療心源性休克患者的療效研究)注冊中，包括梗死相關(guān)心源性休克患者，與氯吡格雷相比，普拉格雷的使用與30天的死亡率較低有相關(guān)性。

     人們可能會推測，與非心源性休克患者相比，圍手術(shù)期抗栓治療是否更有利于心源性休克。然而，一項小的隨機(jī)研究顯示常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑與梗死相關(guān)心源性休克的標(biāo)準(zhǔn)治療相比對預(yù)后沒有改善。

未來臨床研究的領(lǐng)域

      心源性休克的大規(guī)模隨機(jī)試驗具有挑戰(zhàn)性。然而，在過去的幾年里，多中心隨機(jī)試驗IABP-SHOCKII和CULPRIT-SHOCK已經(jīng)證明，這種復(fù)雜的研究可以成功地完成。對于心源性休克的血管重建，仍有許多有待進(jìn)一步研究的問題。例如包括PCI和CABG之間的比較，不同置管部位之間的比較，或最佳的圍手術(shù)期抗凝和抗栓治療比較。

結(jié)論

     梗死相關(guān)冠狀動脈疾病的早期血運(yùn)重建是治療梗死相關(guān)心源性休克的基石，可以將死亡率從原來的70-80%降低到40-50%。最近的登記數(shù)據(jù)表明，在過去20年里，住院死亡率持續(xù)下降。

      在急性緊急情況下，PCI應(yīng)僅限于犯罪血管(在稍后的時間點追求其他重要的非病變的分期PCI)。