翻譯：楊靖  編輯：顧喬

關(guān)鍵詞：

VA-ECMO撤機，ECMO撤機，心源性休克，體外生命支持，ECLS

       靜脈動脈體外膜氧合(VA-ECMO)是一種臨時的機械循環(huán)支持裝置，能夠提供持續(xù)數(shù)天至數(shù)周的強有力的心肺支持，最常用于難治性心源性休克或心臟驟停的康復(fù)或心臟替代治療(HRT)，如耐用的左心室輔助裝置或心臟移植)的橋梁。鑒于長期使用VA-ECMO帶來的并發(fā)癥，制定系統(tǒng)的脫機策略勢在必行。在這篇文章中，我們回顧了我們對成人患者進行VA-ECMO脫機的標準化方法。

       VA-ECMO支持循環(huán)，同時優(yōu)先治療基礎(chǔ)病理，以促進成功脫機或過渡到HRT。因為心室恢復(fù)的潛力通常很難確定，我們主張所有HRT患者都要進行早期評估。

      我們中心傾向于盡可能使用有創(chuàng)血流動力學(xué)來指導(dǎo)VA-ECMO的治療。肺動脈導(dǎo)管提供了有關(guān)左心室負荷狀況的有價值的信息。所有行股動脈插管的患者都應(yīng)保持右上肢動脈管路，以便于監(jiān)測脈動性和到主動脈弓的氧合血流。我們的目標一般是心臟指數(shù)>2.2L/min/m2，平均動脈壓(MAP)65-80 mmHg，中心靜脈壓8-12 mmHg，肺毛細血管楔壓<18 mmHg。對動脈血氣(Abg)、乳酸、肝和腎功能進行一系列實驗室測量，以評估終末器官灌注的充分性。

       如果同時使用左心室排氣裝置[主動脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)或經(jīng)皮左心室輔助裝置(PLVAD)]，考慮到VA-ECMO容易增加衰竭心肌的后負荷和相對較高的并發(fā)癥發(fā)生率，我們的經(jīng)驗是優(yōu)先脫機、撤離VA-ECMO。一個例外情況是當出現(xiàn)與輔助裝置直接相關(guān)的并發(fā)癥，需要將其取出。當用作LV減壓裝置時，我們將IABP維持在1：1。在我們機構(gòu)中通常是Impella(Abied，Danvers，MA)，通常保持在相對較低的流量水平(1.5-2LPM)，因為它在這種設(shè)置中的主要用途是LV減壓而不是循環(huán)支持。

        在VA-ECMO減流量之前，考慮到與血管活性藥物相關(guān)的有害影響，包括心律失常、腎臟損傷和肢體缺血，我們先將這些藥物撤除到較低水平。VA-ECMO脫機前應(yīng)滿足以下標準：一是患者的臨床表現(xiàn)與恢復(fù)相匹配，二是終末器官功能正在恢復(fù)，三是Pa02/Fi02>100。第四，血管加壓素和血管活性藥物水平相當?shù)停ɡ缛ゼ啄I上腺素≤4μg/min或多巴酚丁胺<5 mcg/kg/min）。當這些標準被滿足時，我們開始了一個包括以下三個部分的脫機方法：(1)每日脫機研究，(2)拔管的床邊評估，以及(3)最終評估(圖1)。

       我們對所有患者進行ECMO流量的每日短暫降低嘗試，以評估脫機的適宜性，類似于機械通氣患者每日自主呼吸試驗的策略。我們以每分鐘0.5LPM的增量降低流速。在血流量逐漸下降到至少2LPM時，我們等待大約1分鐘來評估對MAP和心內(nèi)壓的影響。如果MAP下降超過10-15 mmHg或低于65 mmHg，患者還不能適應(yīng)這個水平。脫機期間右側(cè)充盈壓力的顯著增加也可能構(gòu)成衰竭，特別是在以右心室衰竭為主的情況下。在研究結(jié)束時，血流量被設(shè)定在脫機研究中達到的最低水平，以保持穩(wěn)定的MAP和心內(nèi)壓。在這種新的流速下獲得ABG、乳酸和全套有創(chuàng)血流動力學(xué)，以檢測對血流動力學(xué)、組織灌注或呼吸狀態(tài)的任何影響。由于一部分耐受性下降的患者暫時無法在較長的持續(xù)時間內(nèi)耐受減少的ECMO支持，因此在進一步的脫機嘗試之前保持較低的流速至少8小時。至少每24小時進行一次脫機試驗。當血流速度降低時，床邊超聲心動圖用于提供有關(guān)心功能的額外信息，特別是如果患者先前脫機嘗試失敗的話。先前的文獻表明下列參數(shù)與成功脫機有關(guān)：主動脈VTI≥10 cm，左室射血分數(shù)>20-25%，以及二尖瓣環(huán)側(cè)瓣環(huán)收縮期峰值速度>6 cm/s。

       當患者在終末器官功能穩(wěn)定的情況下耐受2LPM試驗至少8h后，進行床邊拔管評估。流量在大約1分鐘的過程中逐漸減少到1LPM，以檢測血流動力學(xué)不穩(wěn)定，同時最小限度地支持ECMO。如果患者能夠耐受，將血流量調(diào)回到2LPM，此時如果初始失代償?shù)母驹蛞呀?jīng)得到充分解決，從而有可能從VA-ECMO撤機，則制定拔管計劃。如果患者沒有通過床邊評估，則流量返回到2LPM，并計劃每24小時重新評估一次。

       當患者在血流動力學(xué)和終末器官功能穩(wěn)定的情況下，耐受2 LPM的血流至少8 h，并能耐受床邊短暫的血流減少至1 LPM時，患者通常被帶到手術(shù)室進行ECMO拔管。此時進行最終評估，血流量逐漸減少，夾住套管；檢查血流動力學(xué)和ABG參數(shù)。超聲心動圖經(jīng)常用來評估血流減少對雙心室功能的影響。如果可以接受，則執(zhí)行拔管。

       從VA-ECMO撤機在設(shè)備管理中仍然是一個具有挑戰(zhàn)性但至關(guān)重要的步驟。關(guān)鍵是要在減少與設(shè)備支持相關(guān)的并發(fā)癥和過早停止支持時血流動力學(xué)惡化的可能性之間取得平衡。我們提倡一種標準化和系統(tǒng)化的脫機方法，但也認識到在特定的臨床情況下可能需要偏離上述方法。