盡管我們在治療和機械循環(huán)支持方面取得了很多進展，急性失代償性心力衰竭和心源性休克的死亡率仍然高得令人無法接受。為了提高患者的存活率，需要設計出能快速、準確地識別和風險分層的系統。

  心血管造影和干預學會制定了一份專家共識聲明，旨在早期識別和評估晚期心力衰竭和心源性休克患者。最近的研究已經驗證了這種幾個大的病例隊列的新的分類系統。

  評估心力衰竭的嚴重程度是使用適當的治療針對適當的病人前是一個關鍵步驟。一種新的分類系統允許準確和可重復的識別和風險分層。

心源性休克，心力衰竭，心血管造影和干預分類學會

  心力衰竭是一種復雜的臨床綜合征，是全世界致殘率和死亡率的主要原因之一，影響了估計2%的所有成年人。雖然醫(yī)療和設備治療的進展降低了穩(wěn)定心力衰竭患者的死亡率，但那些住院的急性失代償性心力衰竭患者在第一年的死亡率仍然高達25%。更令人擔憂的是，進展性心力衰竭或急性心血管功能障礙后遺癥是心源性休克的可怕結果，盡管在再灌注治療和機械循環(huán)支持(MCS)方面取得了進展，但急性心肌梗死發(fā)展為心源性休克的患者的死亡率在20年內保持不變. 人們普遍認為，對早期識別有惡化心力衰竭風險的患者進行風險分層是必不可少的，為了使治療能夠迅速實施，實時和重新評估患者，生存能力可以得到改善。此外，研究人員想對心源性休克患者制定全面的指南和治療算法。目前，由于缺乏隨機試驗，這種指南依賴于專家意見，而不是客觀數據，這是缺乏質量的。試驗的部分原因是缺乏統一的心源性休克分類系統。

  多年來，已經提出了幾種風險評分和分類方案，以對心血管疾病患者進行風險分層，對其心力衰竭程度進行分級，并兼顧到相關的共患病。這些算法依賴于癥狀、體格檢查、潛在的結構性心血管疾病、以及血流動力學和實驗室數據，這些分類系統已成功地預測和提供治療指導慢性心力衰竭。然而，它們在急性失代償性心力衰竭患者的風險分層中并沒有那么有效。此外，盡管這種情況存在于復雜和異質性的嚴重程度譜，所有程度的心源性休克患者通常被分組在一起。對此，心血管造影和干預措施(SCAI)學會與一個多學科和多領域的專家小組一起，制定了一種新的分類方案，涵蓋心力衰竭和心源性休克的整個范圍，從高危心力衰竭患者到難治性心源性休克患者為了提供適當的背景，為從一個共同的基礎中工作，我們將首先回顧幾個早期的分類系統。

  KILLIP分級是在1967年制定的基礎上，跟蹤250名急性心肌梗死(AMI)患者約2年。這些分類完全是根據介紹時的體檢結果確定的。Killip I類患者無心力衰竭證據;Killip II類患者有輕度心力衰竭的跡象，伴有雙底肺裂、第三心音或頸靜脈壓升高(JVP);Killip III 類 患 者 有 明顯肺水腫，但SBP大于90mmHg;Killip IV類患者有低血壓和周圍血管收縮跡象的肺水腫。在這份初次報告中，30天的死亡率是不同的從Killip I級患者的6%到Killip IV級患者的81%。隨后的多項分析證實了這些發(fā)現。具體來說，Killip III或IV級心力衰竭的存在仍然是AMI后30天和長期死亡率最有力的獨立預后因素之一。Killip分類強調了入院時的體格檢查結果如何能夠提供有價值的預后信息。記簡單，不需要任何計算或實驗室數據.. 然而，分類系統是基于一個時間點，因此，沒有考慮心力衰竭和心源性休克的動態(tài)性質。此外，僅依靠體格檢查結果可能導致觀察者間的顯著變異。

  紐約心臟協會(NYHA)功能分類系統最初是在1928年提出的，但經過多次修訂，直到1994年，這些類別完全由患者和醫(yī)生判斷的癥狀嚴重程度決定。在所有類別中，患者都知道潛在的心臟病。第一類患者無癥狀(無心絞痛疼痛，呼吸困難，乏力或心悸)，具有普通活動;第二類患者有癥狀，具有普通活動;第三類患者休息舒適，但有癥狀，小于普通活動;第四類患者休息時有癥狀。類似于Killip分類，這是一個簡單的不需要計算的方案。此外，納入無癥狀類別允許更早地識別和治療風險患者。然而，NYHA類的確定完全是主觀的，因為沒有包括客觀數據點。此外，功能類可能受到非心臟共病的影響，如虛弱、肺部疾病和肌肉骨骼異常，這可能導致特異性降低。此外，沒有標準的方法或可接受的問題清單來評估NYHA類。因此，發(fā)現了大量的觀察者間變異，據報道，當兩位獨立的心臟病專家將NYHA級分配給同一患者時，NYHA級的一致性約為50%。此外，NYHA級與目標驗證了6分鐘步行距離(6MWD)]。NYHA分類系統是主要的用于風險分層患者在指南和研究慢性心力衰竭。重要的是，NYHA分類將病人的經驗放在前列。因此，NYHA分類有助于確定慢性心力衰竭的適當治療方法。然而，它不太適合區(qū)分急性失代償性心力衰竭或心源性休克患者，因為這一非常廣泛的群體中的所有患者都將被歸類為NYHA IV類。

  與NYHA功能分類不同，NYHA功能分類側重于癥狀，即ACC/AHA心衰分期強調疾病的潛在發(fā)展和進展。有四個階段，在隨后的每個階段，疾病嚴重程度都在增加(表1)。A期患者心力衰竭風險較高，但無結構性心臟病;B期患者有結構性心臟病，但無癥狀;C期患者有結構性心臟病，有當前或過去的心力衰竭癥狀;D期患者有難治性心力衰竭，需要專門的醫(yī)療或機械干預。在這種分類方案中，一旦病人被歸類為C期，他或她就不能回到A或B期。

  如多項研究所證實的，死亡率在隨后的每個階段，比率惡化。具體而言，在一個大的社區(qū)隊列中，死亡率在B階段增加了兩倍，在C/D階段增加了近八倍。心力衰竭管理指南在推薦治療時參考了這些階段。因為治療共患病被強調，納入A期是特別有益的。這些階段很容易記住，沒有任何所需的計算或血流動力學數據。

  雖然這些階段似乎有很好的定義，但在定義方面存在一定程度的模糊性結構性心臟病。輕度瓣膜返流，舒張功能改變，或心肌應變異常，例如，可能或不可能被認為是結構性疾病.. 同樣，房性心律失常也會使病人容易發(fā)生心力衰竭 沒有結構疾病。此外，D期包括心源性休克的整個范圍作為一個單一的實體，從C期到D期的跳躍可能特別大。

  2006年，一個多中心委員會創(chuàng)建了INTERMACS檔案，作為綜合登記處的一部分，以確定將受益于MCS的晚期心力衰竭患者。該系統的發(fā)展是基于這樣一種認識：即ACC/AHA分類中從C級到D級、從Killip III級到IV級或從NYHA3級到4級的跳躍可能相當大，包括嚴重心力衰竭和心源性休克。需要對這些患者進行分類的分類方案，這也有助于確定需要心臟移植的患者。INTERMACS登記處徹底改變了對MCS的利用，目前是食品和藥物管理局(FDA)批準的循環(huán)支持裝置的國家登記處。有七個文件，從最嚴重的疾病(文件1：臨界心源性休克)，到最穩(wěn)定的(文件7：進展NYHAIII)。每個配置文件也有一個“標簽”，以便于記憶(表2)。此外，有三種風險調整可以提供更好的風險評估：臨時循環(huán)支持(TCS)、心律失常(A)和飛行?？?。

  新的文件提供了一個改進的機制，以進展的的心力衰竭患者進行分類，這些病人原來被籠統的分類。有幾項研究表明病人INTERMACS和死亡率之間存在相關性。由于這些數據，在最嚴重的患者中，由于術后預后不佳，目前已經不做植入左心室輔助裝置(LVADs)。相反，重點是早期識別短期和長期受益最多的患者。

  雖然這些特征有助于MCS的選擇過程，但它們在晚期心力衰竭或心源性休克的急性治療中的應用有限。與其他方案類似，INTERMACS參數的確定完全依賴于主觀評估。對治療策略無指導，不同心血管支持類型無區(qū)分。因此，主動脈內氣囊泵(IABP)患者的分類方式與體外膜氧合(ECMO)相同。這些資料特別可以一瞥圍手術期死亡率和發(fā)病率風險，而不是它們在心源性休克范圍中的情況。

  在2019年，SCAI發(fā)布了一份多學科專家共識聲明，以更好地對晚期心力衰竭和心源性休克進行分類。目標是創(chuàng)建一個簡單的方案，既直觀又可重復，而不需要復雜的計算。此外，這些階段應涵蓋心力衰竭和心源性休克的整個范圍。根據以上原則，提出了休克的五個階段(表3)。

  A期代表“處于危險中”，描述了目前無癥狀但有發(fā)展為心源性休克風險的患者。這些患者確實有潛在的心臟病，但血壓正常，腎功能和乳酸水平正常。在檢查發(fā)現，他們肺部清晰，正常的JVP(頸靜脈壓)和正常的精神狀態(tài)。

  B期代表“開始”心源性休克，或補償性休克，包括相對低血壓或心動過速但沒有明顯低灌注的患者。在B期患者的SBP小于90mmHg[或平均動脈壓(MAP)小于60mmHg]，但乳酸正常，腎功能受損最小。檢查發(fā)現，濕羅音和JVP上升，但精神狀態(tài)是正常的。心臟指數正常，不使用強心藥、血管加壓素或機械支持。歷史上，A期和B期患者被排除在心源性休克試驗之外。

    C期代表“經典”心源性休克，包括低灌注患者，其特征是SBP小于90mmHg，乳酸升高，腎功能惡化，肝酶升高，和/或腦利鈉肽升高?；颊呷萘砍摵?，并有低灌注的跡象，表現為精神改變，低尿量，寒冷的四肢和廣泛的啰音。此外，血流動力學評估顯示低心指數和心功率輸出與肺毛細血管楔形壓力升高。這些患者需要緊急干預，這可能包括強心藥、血管加壓素、或MCS。B期和C期的關鍵區(qū)別是低灌注的臨床、生化或血流動力學表現的發(fā)展。

  D期代表“惡化”心源性休克，包括病人以前在C期，但沒有穩(wěn)定，盡管最初的干預至少30分鐘。盡管最初的努力，他們的身體檢查結果、實驗室測試和血流動力學數據正在惡化。這些患者需要進一步增加機械支持、強心藥、或血管加壓素。

  E期代表“晚期”，包括循環(huán)衰竭患者，他們經常在心臟驟停時接受心肺復蘇。這些病人病情嚴重，需要多學科小組的合作。

  在陳述中還包括一個心跳驟停的修正(A)來描述心臟驟?；颊?。該修正可應用于任何階段，以進一步進行風險分層。

  每個階段都由體格檢查結果、實驗室值和血流動力學評估來定義。所有三個組成部分的納入允許主觀和客觀數據的結合，以便對病人進行最佳分類。這有利于同事之間更好的溝通，并為可重復的研究提供了一個平臺，各階段之間的模糊性也較小。重新評估實驗室研究和血流動力學數據是由治療醫(yī)生自行決定的，盡管作者編寫了這份文件，目的是經常對病人進行重新評估，并經常更新他們的階段。隨著臨床狀況的惡化，該聲明為治療的升級提供了指導。此外，納入A和B階段強調了在終末器官損害之前識別和治療患者的重要性，以及允許在患者改善時將其重新分類到較低階段的可能性。如預期的那樣，SCAI階段包括晚期心力衰竭的整個范圍，同時定義心源性休克中的亞組(表4)。最后，SCAI階段促進了醫(yī)院SHOCK團隊的發(fā)展，在那里，多名專家之間的實時溝通可以幫助合并治療決策，并使每個人都了解病人的臨床狀況。

  為了驗證SCAI算法，最近的三項研究回顧性地將該方案應用于大量患者。Schrage 等人 將SCAI分類應用于單個中心的1007例連續(xù)心源性休克患者，發(fā)現疾病分類與較低的30天生存率顯著相關。具體來說，A期的存活率為96.4%，而E期的存活率僅為22.6%。相似地，Jentzer等人將該方法應用于10004名連續(xù)的ICU患者，并發(fā)現了類似的結果，因為醫(yī)院死亡率從A期的3.0%到E期的67.0% 。最后，Jentzer等人。還分析了9096例ICU患者在初次住院后存活的情況，以評價SCAI分類是否對出院后死亡率有預測作用。在這一獨特的隊列中，A期5年生存率最高，為88.2%，D/E期最低，為71.7%。重要的是，在所有試驗中，死亡率從C期到E期顯著增加，所有這些都符合經典的心源性休克標準。在以前的分類中方案，這些病人被分組在一起。

  自最初的Killip分類方法發(fā)布以來，對心力衰竭嚴重程度的評估經歷了許多轉變。NYHA課程、ACC/AHA階段和INTERMACS注冊中心都提供了獨特的框架，但每一個都有很大的主觀性和區(qū)分性不足，特別是在心源性休克中。SCAI在各階段修正了這些不足，包括明確的客觀評價，并為管理心源性休克的不同階段提出建議。雖然是回顧性驗證，使用SCAI分類系統的前瞻性試驗是必要的，以評估其使用對病人管理的影響，最重要的是，需要了解對病人的預后的影響。