記得著名的醫(yī)學(xué)教育家威廉·奧斯勒曾經(jīng)說過一句話：“發(fā)熱、饑荒和戰(zhàn)爭(zhēng)是人類的三大敵人，而其中發(fā)熱是最大的敵人?！睂?duì)于臨床醫(yī)生而言，發(fā)熱是最令人頭痛的臨床癥狀，有時(shí)查來查去都沒有結(jié)果。在病例討論中，發(fā)熱待查是最燒腦的猜謎游戲；在《診斷學(xué)》的第一篇中，發(fā)熱也穩(wěn)坐第一節(jié)。今天我要結(jié)合最近遇到的兩個(gè)有趣的發(fā)熱病例，帶你認(rèn)識(shí)藥物熱。

                                        （圖片引自網(wǎng)絡(luò)）

病例一

患者性別：女

患者年齡：27歲

簡(jiǎn)要病史：因“發(fā)現(xiàn)肝功能異常2年，加重3天”于2020年06月08日入院。

現(xiàn)病史：患者2年前體檢發(fā)現(xiàn)肝酶升高，具體報(bào)告不詳，口服護(hù)肝藥治療（具體不詳）。2年來患者一直口服護(hù)肝藥，定期復(fù)查肝功能，肝酶水平一直偏高。3天前患者復(fù)查肝功能，肝酶指標(biāo)較前明顯升高（具體報(bào)告未見），遂來我院門診就診，查B超提示脂肪肝，為求進(jìn)一步診治，門診“肝功能不全”收治入院。

既往體健。

體格檢查：體溫:36.5℃ 脈搏:104次/分 呼吸: 20 次/分 血壓: 126/90mmHg 。神志清，精神可，皮膚鞏膜正常，顏面皮膚無浮腫，淺表淋巴結(jié)未及腫大。兩肺呼吸音清，羅音未聞及。心律齊，心音中等，心臟雜音未聞及。腹部外形平坦，無壓痛及反跳痛，腹部血管雜音未聞及，移動(dòng)性濁音陰性，肝濁音界正常，腹肌軟，肝臟肋下未及，脾臟肋下未及，異常包塊未觸及，肛門指診陰性。Murphy征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陰性，腎區(qū)叩痛陰性，下肢浮腫未見，病理征未引出。 

輔助檢查：2020-6-9血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)4.2*10^9/L,中性粒細(xì)胞57%，淋巴細(xì)胞34.4%,血紅蛋白 85g/L，紅細(xì)胞 3.47*10^12/L，血小板229*10^9/L；

生化類檢查：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 71U/L，葡萄糖 3.85mmol/L，β-羥丁酸 900μmol/L，總膽固醇 2.64mmol/L，C-反應(yīng)蛋白 8.6mg/L，其余均正常；

凝血功能4項(xiàng)+D二聚體、IgG4、免疫五項(xiàng)(IgG、IgM、IgA、C3、C4)、HbA1c(糖化血紅蛋白)、抗胰島素抗體(IAA)、女腫瘤五項(xiàng)、乙肝三系定性、甲狀腺五項(xiàng)、自身免疫性肝病抗體：正常。

磁共振胰膽管成像(MRCP):未見明顯胰膽管擴(kuò)張。

心超：正常。

胸部CT：正常

臨床診斷：肝功能不全待查

治療經(jīng)過：入院后給予硫普羅寧聯(lián)合丁二磺酸腺苷蛋氨酸護(hù)肝；患者第一個(gè)星期病情平穩(wěn)；2020-6-17出現(xiàn)夜間發(fā)熱，最高體溫39.8度，無畏寒寒戰(zhàn)、咽痛，無咳嗽咳痰，腹痛腹瀉、尿急尿痛。6.19～6.22加用頭孢他定；6-22停頭孢他定，改用莫西沙星+奧司他韋。

              上面三張圖分別是第一、二、三周的體溫單

患者發(fā)熱后行胸部CT檢查（6月21日，住院第13天），可見兩下肺有條片影，當(dāng)時(shí)考慮是肺炎引起的發(fā)熱。

在患者發(fā)熱期間查降鈣素原 0.09ng/ml（正常范圍0-0.5ng/ml)；

以下分別是血白細(xì)胞、CRP和轉(zhuǎn)氨酶的變化曲線：

EB病毒抗體四項(xiàng) EB病毒衣殼抗體(IgG) 陽性(1:10)，EB病毒核抗體(IgG) 陽性(1:10)；

結(jié)核抗體(IgM+IgG)陰性 ；

呼吸道感染病原體IgM抗體:肺炎支原體IgM 陽性，其余均陰性。

血液TBNK（6月22日）

可是在6月26日（往院第18天）仍持續(xù)發(fā)熱的情況下復(fù)查肺部CT，肺部病灶已明顯吸收了。那么患者發(fā)熱的原因到底是什么呢？為什么患者高熱的情況下血白細(xì)胞不升反降，C反應(yīng)蛋白也沒有明顯增高？這個(gè)時(shí)候消化科醫(yī)生也迷茫了，這可怎么辦？于是請(qǐng)感染科和呼吸科醫(yī)生一起會(huì)診，共商計(jì)策。

我和感染科的黃文豹醫(yī)生在分析了整個(gè)過程，也到病人床邊了解一下情況，發(fā)現(xiàn)患者發(fā)熱有一些規(guī)律：（1）患者發(fā)熱多在傍晚和夜間出現(xiàn)，也就是輸液的時(shí)候不發(fā)熱，輸液結(jié)束后才出現(xiàn)發(fā)熱；（2）患者有時(shí)候會(huì)使用吲哚美辛退熱，但也有幾天沒用藥，但是同樣會(huì)在第二天清晨自動(dòng)退熱；（3）患者雖然高熱多日，但精神狀態(tài)良好，只有發(fā)熱時(shí)伴有全身酸痛感，沒有平時(shí)感染性發(fā)熱病人那種乏力倦怠的表現(xiàn)。

基于這樣的規(guī)律，加上沒有發(fā)現(xiàn)感染部位，我們一致判斷患者發(fā)熱的原因是藥物熱。由于抗菌素是在發(fā)熱后使用的，且莫西沙星和頭孢類藥物很少引起藥物熱，于是真正的兇手應(yīng)該是在入院后就使用的硫普羅寧或者丁二磺酸腺苷蛋氨酸，在查閱大量文獻(xiàn)后，我們認(rèn)定就是硫普羅寧引起的藥物熱。

因此我們建議將所有的藥物停用，觀察體溫變化情況，第二天患者體溫恢復(fù)正常，一直保持到出院。

這一次住院經(jīng)歷真是讓人難忘，而我們?cè)谟龅讲幻髟虻陌l(fā)熱一定要掌握良好的臨床思維和細(xì)致的觀察，才能明確診斷，正確的處理。