當(dāng)傳統(tǒng)治療無(wú)效時(shí)，體外膜肺氧合（ECMO）已成為治療成人和兒童嚴(yán)重心肺功能障礙的重要工具。ECMO是一種改良的體外循環(huán)技術(shù)，可為重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中的重癥患者提供人工通氣和/或機(jī)械循環(huán)支持。從患者身上抽出靜脈血，并泵送經(jīng)過(guò)人工膜肺（氧合器），在那里去除二氧化碳并添加氧氣，然后將含氧的血液送回患者體內(nèi)。在靜脈-靜脈（V-V）ECMO配置中，含氧血液返回靜脈循環(huán)，僅提供氣體交換的支持（圖1）。

相比之下，靜脈-動(dòng)脈（V-A）ECMO結(jié)構(gòu)允許含氧血液返回到動(dòng)脈循環(huán)中（圖2），從而在氣體交換之外提供循環(huán)支持。

圍產(chǎn)期患者的ICU入住率為0.7-13.5次/1000例分娩，高收入國(guó)家的死亡率為3.3％，中低收入國(guó)家的死亡率為14％（因成人嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征（ARDS）或心臟驟停而入住ICU的妊娠期婦女死亡率約為40％。在美國(guó)，產(chǎn)前住院的心力衰竭率每年增加5％，產(chǎn)婦死亡率和發(fā)病率也在增加。妊娠和產(chǎn)后期間使用ECMO的報(bào)道并不多，因?yàn)樗徽J(rèn)為會(huì)增加產(chǎn)婦或胎兒出血的風(fēng)險(xiǎn)。有關(guān)妊娠期ECMO的文獻(xiàn)僅限于病例報(bào)告、病例系列和感染甲型H1N1流感孕婦的系統(tǒng)回顧。據(jù)估計(jì)，多達(dá)40％的孕產(chǎn)婦死亡是可以預(yù)防的，因此臨床醫(yī)生應(yīng)了解圍產(chǎn)期嚴(yán)重心肺衰竭的搶救療法。

   本研究的目的是回顧經(jīng)同行評(píng)議病例報(bào)告，記錄ECMO在孕婦和產(chǎn)后患者中的適應(yīng)癥和預(yù)后，并對(duì)產(chǎn)婦和胎兒結(jié)局進(jìn)行分析。

    這項(xiàng)研究得到機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)豁免批準(zhǔn)后進(jìn)行的，并且遵守了《赫爾辛基宣言》中規(guī)定的倫理準(zhǔn)則。從三個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)：MEDLINE，EMBASE和SCOPUS進(jìn)行了全面的文獻(xiàn)檢索。使用高級(jí)策略檢索了從1972年到2017年11月的數(shù)據(jù)范圍，包括以下MeSH術(shù)語(yǔ)和文字：體外膜肺氧合，ECMO，體外生命支持，體外膜肺氧合器支持，體外膜肺氧合裝置，體外氧合，體膜氧合，體外生命支持，產(chǎn)后，圍產(chǎn)期，產(chǎn)前，產(chǎn)后，妊娠，妊娠和妊娠（補(bǔ)充ST表1）。

  我們?cè)谖墨I(xiàn)綜述中遵循了PRISMA指南（圖3）。

我們的文獻(xiàn)檢索產(chǎn)生了1901篇獨(dú)立的文章供審查。根據(jù)標(biāo)題和摘要篩選文章，經(jīng)過(guò)全文評(píng)價(jià)后進(jìn)行最終選擇。研究的資格由兩名評(píng)論作者（JO和JZ）獨(dú)立評(píng)估，分歧通過(guò)協(xié)商一致或請(qǐng)求第三作者（KR）解決。還篩選了來(lái)自選定文章的引文，并將其作為精選文章。我們納入了所有孕婦或產(chǎn)后最多接受15天ECMO的患者。ECMO處于待機(jī)狀態(tài)但未使用的案例報(bào)告被排除在外。較大的病例系列（> 3圍產(chǎn)期患者）中不包含單獨(dú)患者的詳細(xì)信息。

我們還提取了孕產(chǎn)婦人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、呈現(xiàn)適應(yīng)癥以及所采用的輔助治療、使用ECMO的類(lèi)型和持續(xù)時(shí)間以及胎兒和孕產(chǎn)婦結(jié)局的數(shù)據(jù)。根據(jù)生存率，并發(fā)癥類(lèi)別以及住院時(shí)間對(duì)結(jié)果進(jìn)行量化。整理并分析了這些信息。

    患者的基線(xiàn)特征報(bào)告以分類(lèi)變量的百分比和離散變量的標(biāo)準(zhǔn)偏差的平均值來(lái)報(bào)告。適當(dāng)將分類(lèi)變量（ECMO指征，ECMO配置）與卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行比較。采用單變量分析來(lái)檢測(cè)與ECMO前輔助治療相關(guān)的孕產(chǎn)婦存活率有無(wú)任何統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。除了ECMO前輔助治療的單變量分析（使用R軟件，版本3.3.3-R foundation），所有分析均使用SPSS軟件（版本25）在5％的雙向alpha水平下進(jìn)行。

     90份出版物（補(bǔ)充表ST2）中報(bào)告了總共97例在妊娠或產(chǎn)后早期接受ECMO治療的患者，并將其納入本綜述。產(chǎn)婦平均年齡為28.5±5.8歲。我們觀察到使用ECMO患者中心血管指征（n=59，61％）的病例報(bào)告多于呼吸道指征（n=37，38％）。呼吸系統(tǒng)疾病使用ECMO最常見(jiàn)的潛在病因是成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）（n=34/37，92％），主要繼發(fā)于甲型流感（H1N1）。肺栓塞（14/59，24％）和圍產(chǎn)期心肌?。?/span>10/59，17％）是需要ECMO的兩種主要心血管病因。

    對(duì)ECMO之前各種輔助療法的分析（表2）顯示，一些孕婦或產(chǎn)后患者在開(kāi)始ECMO之前接受了吸入一氧化氮（iNO），前列腺素輸注，血管加壓素，高頻振蕩通氣，皮質(zhì)類(lèi)固醇或心肺復(fù)蘇（CPR）。所有在ECMO之前接受CPR的患者均存活。單因素分析顯示，在ECMO啟動(dòng)前使用皮質(zhì)類(lèi)固醇與較高的孕產(chǎn)婦死亡率相關(guān)（OR 5.71，95％CI 1.17~27.9，P = 0.03）。出血并發(fā)癥是最常見(jiàn)的ECMO相關(guān)并發(fā)癥（n=31， 32％）。顱內(nèi)和多部位出血與死亡率相關(guān)，而陰道或上消化道出血是非致命性出血的常見(jiàn)原因。其他報(bào)告的出血問(wèn)題包括彌散性血管內(nèi)凝血，胸腔積血，顱內(nèi)出血，直肌鞘血腫，腎/膀胱出血和插管部位出血。其他與ECMO相關(guān)的并發(fā)癥如院內(nèi)感染，房顫，全身性肌病和腎損害也有報(bào)道。

Table 2: Univariate analysis of pre-ECMO adjuvant therapies andmaternal survival. HFOV: High frequency Oscillation ventilation. CPR:cardiopulmonary resuscitation.

    圍產(chǎn)期體外膜肺氧合與接受ECMO的母親所生嬰兒的存活率分別為91％（88/97）和78％（39/50）（表3）。

Table 3: Overallmaternal and fetal outcomes.

    孕產(chǎn)婦死亡的原因包括多器官衰竭，感染，顱內(nèi)出血，肺栓塞和嚴(yán)重的右心衰竭。58例接受V-A ECMO的患者中有7例發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡，而37例V-V ECMO患者中有1例死亡（表4）。

在16例死亡的新生兒中，有11例胎兒在子宮內(nèi)暴露于ECMO，妊娠組的胎兒死亡率似乎略高于產(chǎn)后組。在報(bào)告胎兒結(jié)局的50例孕婦病例中，有11例死亡。在47名產(chǎn)后患者中，有5例嬰兒死亡。

在暴露于ECMO的11例死亡胎兒中，有5例被選擇性終止妊娠，3例自然流產(chǎn)，3例宮內(nèi)死亡。在未接觸ECMO的5例胎兒中，有2例是自然流產(chǎn)，1例在22周時(shí)被選擇性終止妊娠，1例在自然分娩后兩天死亡，另一名死于緊急剖宮產(chǎn)。在與ECMO暴露相關(guān)的11例胎兒死亡中，采用V-A ECMO的患者中有26例發(fā)生了7例；。采用V-V ECMO的患者中有22例發(fā)生了3例；一例胎兒死亡中未使用的ECMO。

我們對(duì)孕婦和產(chǎn)后ECMO的適應(yīng)癥和預(yù)后的比較顯示，有50名患者（52％）在產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)接受ECMO，而其余47名患者（48％）在產(chǎn)后15天內(nèi)接受了ECMO。懷孕組患者的平均年齡為29.7±5.45歲，而產(chǎn)后組為27.4±5.89歲。ECMO插管時(shí)的平均胎齡為27.1±6.4周以及產(chǎn)后1.7±4.1天。

接受ECMO治療的呼吸道疾?。?/span>n=25，50％）和心血管疾?。?/span>n=25，50％）適應(yīng)癥的孕婦數(shù)是可比較的，而產(chǎn)后組中ECMO治療的適應(yīng)癥主要是心血管疾病（n=35， 74％）。在孕婦組中，ARDS是最常見(jiàn)的ECMO適應(yīng)癥，占潛在病因的一半。產(chǎn)后組中最常見(jiàn)的四種ECMO適應(yīng)癥是ARDS（n=9，19％），肺栓塞（n=8、17％），產(chǎn)后心肌病（n=6、13％）和羊水栓塞（n=6 ，13％）。在我們的研究人群中，孕婦和產(chǎn)后ECMO患者的死亡率相似。在接受ECMO的50名孕婦中，有4名死亡，而在產(chǎn)后47名患者中，有5名死亡（分別為8％對(duì)11％）。

    接受V-A或V-V ECMO的妊娠患者人數(shù)相似（表5）。但是產(chǎn)后患者使用VA-ECMO多于V-V ECMO。產(chǎn)后患者的平均ECMO持續(xù)時(shí)間略長(zhǎng)于妊娠患者。在兩組中，具有呼吸系統(tǒng)指征的患者使用ECMO持續(xù)時(shí)間均長(zhǎng)于具有心血管指征的患者（431小時(shí)vs 131小時(shí)），并發(fā)癥發(fā)生率也更高（44/91例報(bào)道并發(fā)癥）。V-A ECMO有7例產(chǎn)婦死亡，而V-V ECMO有1例死亡。

Table 5: ECMO Variables in pregnant andpostpartum ECMO patients