氣道管理是麻醉師日常工作的重要組成部分，也是每一位麻醉師努力學習的技能，因此它一直是許多研究和創(chuàng)新的主題。本文旨在總結氣道管理、研究和創(chuàng)新方面的一些最新趨勢和進展。

     在可視喉鏡檢查中，操作者不直接觀察喉部，而是使用微型成像設備如微型CCD相機間接觀察喉部?？梢暫礴R因葉片的設計和角度不同而變化，分為有通道和無通道，通常是便攜式。廣受歡迎的可視喉鏡片包括GlideScope系列產(chǎn)品(Verathon公司，Bothell WA，美國)、C-MAC (Karl Storz SE & Co.KG，Tuttingen，德國)、Pentax(Pentax Medical，Akishima-shi，日本東京)以及McGrath產(chǎn)品(Medtronic公司，明尼阿波里斯市，美國)等。一個特別有趣的新產(chǎn)品是GlideScope Core?，它可以提供畫中畫成像，將可視喉鏡和可視支氣管鏡的功能結合起來(圖1)。針對可視喉鏡檢查的評論，感興趣的讀者可以訪問Parotto、Cooper和Doyle最新的開放獲取出版物。雖然這些先進的設備確實改善了喉部的可視性和插管的成功率，但安全的氣道管理仍然是一個挑戰(zhàn)，因為偶爾會出現(xiàn)插管失敗和插管相關并發(fā)癥。

插管軟鏡已經(jīng)使用了幾十年，許多人認為是指導解剖學困難氣道插管的恰當工具。其用途是確保通道正確，包括引導通過氣道腫物，通過因水腫、腫瘤或血腫而變窄的氣道，對嚴重牙關緊閉的患者進行鼻插管，或進行氣管切開術。插管軟鏡在“清醒”插管過程中耐受性尤其良好，“清醒”插管可能更適合于鎮(zhèn)靜狀態(tài)且有自主呼吸的患者，在表面麻醉下插管。

近年來，插管軟鏡已經(jīng)從使用光纖技術發(fā)展到使用視頻芯片技術(因為“光纖技術”已被公眾所熟知，因此仍沿用此名)，這大大提高了圖像質量。此外，隨著對清洗和去污的日益關注，以及處理和持續(xù)維護的成本，一次性插管軟鏡已經(jīng)成為可能，例如，KarlStorz，Ambu(哥本哈根，丹麥)和Verathon公司的產(chǎn)品。

    最近發(fā)表的困難氣道協(xié)會(DAS)指南和類似的倡議強調了清醒插管的重要性。這些指南雖然很有價值，但這些實踐建議本質上是氣道專家針對普通麻醉師的共識聲明，因為不是所有的建議都經(jīng)過嚴格審查或廣泛的研究支持，因此可能存在潛在的問題。此外，一些建議在資源有限的情況下可能不切實際，如瑞芬太尼鎮(zhèn)靜、使用10%利多卡因、使用經(jīng)鼻高流量氧療(HFNO)或要求另一位麻醉師協(xié)助選擇性清醒插管。清醒插管也有失敗的時候，如局部化不充分，局部化過程中氣道阻塞，以及過度鎮(zhèn)靜導致氣道阻塞。適當?shù)募记伞⒂柧毢途毩暱梢越鉀Q這些問題。

     雖然機械通氣通常使用內徑(ID)6 - 8mm的氣管內插管(ETTs)，但在某些情況下結果并不如人意。例如，在一些喉部手術中，為了給外科醫(yī)生提供通暢的聲門視野，需要使用窄徑插管(如Hunsaker插管)(圖2a)。這種高阻力插管由高壓氣源驅動。在這種情況下，通常稱為聲門下噴射通氣(圖2b)，而當噴射針附著在硬質喉鏡的目鏡端時，則稱為聲門上噴射通氣(圖3)。另一個例子是“不能插管不能機械通氣”(CICV)的氣道情況，將非常窄徑高阻力插管經(jīng)皮置入氣管(TTJV)。注意，在這種情況下，通氣過程中的呼氣是被動地通過肺的彈性反沖發(fā)生的，需要一定程度的氣道開放。

然而，最近引進的一種設備支持有效呼氣，即使在完全阻塞的氣道中，也可以通過窄徑氣管插管進行有效呼氣。這種設備被稱為Ventrain系統(tǒng)(荷蘭艾恩德霍芬的Ventinova公司)，僅用2-3mm的插管就能提供完整通氣。該系統(tǒng)利用著名的伯努利原理(BernoulliPrinciple)來主動呼氣，避免了極端的肺內壓和相關的肺損傷，這些會使噴氣通氣變得復雜。該產(chǎn)品在嬰兒和成人CICV情況下可以提供充分的通氣，這是真正的救命良方。

   圖4和圖5顯示，Ventrain呼吸機是一個手持設備，手動操作為窄孔插管(如Tritube? ETT 圖6)的患者行機械通氣。已經(jīng)證明這種設計在使用內徑小至2mm的機械插管時，可以通過15L/min的氧流量為患者提供超過7L/min的分鐘通氣量。

在上呼吸道手術CICV情況下，使用Ventrain系統(tǒng)既提高了手術暴露度，又避免了潛在的氣管切開可能。Borg等人首次描述了在喉鏡檢查中使用Ventrain系統(tǒng)來治療以喘鳴為主要表現(xiàn)的外生性聲門腫瘤患者。作者在局部麻醉下經(jīng)環(huán)甲膜放置2mm口徑的插管，然后以15L/min的氧流量將插管與Ventrain系統(tǒng)連接。然后開始全身麻醉，用Ventrain為患者行機械通氣。該程序可以獲取患者活檢標本以確定病理類型。

Onwochei等人描述了一種避免氣管切開的方法，一名女性患者，49歲，放療后喉部固定合并跨聲門狹窄，為了提供必要的氣道擴張，作者使用清醒插管軟鏡插管，然后經(jīng)氣管置入一2mm的彈性環(huán)甲軟骨穿刺針。通過Ventrain系統(tǒng)實現(xiàn)機械通氣。Fearnley等人描述了一個類似的病例，放療后纖維化導致上呼吸道阻塞。

最后，在7名耳鼻喉科患者中，Kristensen等人使用了Ventrain系統(tǒng)和特殊的內徑2.4mm ETT (Tritube?)使所有患者都實現(xiàn)了充分的通氣，同時進行氣管內壓力監(jiān)測，氣管內壓力在5- 20 cm H2O之間。作者指出，這種結合提供了“對經(jīng)口、咽、喉或氣管插管過程中插管氣道的全新看法”，并進一步指出，這種方法“有可能替代特定患者的臨時氣管切開術、噴氣通氣或體外膜氧合”。

    手動通氣技術是繁重的，臨床醫(yī)生可能希望使用新推出的自動Evone呼吸機代替。詳情請瀏覽https://www.ventinovamedical.com/evone/。