翻譯：黃盼盼  編輯：顧喬

       ECMO患者的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)，如白細(xì)胞增多和白細(xì)胞減少并不十分準(zhǔn)確。一項(xiàng)對(duì)新生兒的回顧性分析未能證明ECMO患者白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)對(duì)醫(yī)院感染的預(yù)測(cè)價(jià)值。同樣，血小板減少也要謹(jǐn)慎解釋?zhuān)驗(yàn)橛捎贓CMO回路的激活，使血小板減少癥相當(dāng)常見(jiàn)。C反應(yīng)蛋白（CRP）之類(lèi)的炎癥標(biāo)志物在診斷評(píng)估中是重要敏感工具，但并不具有特異性。血清降鈣素原(PCT)已被證明是一種比以往的常規(guī)標(biāo)志物（如白細(xì)胞計(jì)數(shù)和CRP）更具有特異性的全身感染和膿毒癥的生物標(biāo)志物。Pieri等人在研究中顯示，接受VA-ECMO的患者中，PCT具有良好的準(zhǔn)確性，其臨界值為1.89 ng / mL（敏感性為87.8％，特異性為50％），而CRP的臨界值為97.70 mg / L，敏感性為85.3%，特異性為41.6％。然而，在本研究中，未發(fā)現(xiàn)PCT是VV-ECMO中膿毒癥的可靠標(biāo)志。PCT和CRP作為一種聯(lián)合檢測(cè)方法，其總體敏感性為87.2%，而特異性?xún)H為25.9%。Tanaka等人進(jìn)行了另一項(xiàng)研究，內(nèi)容是PCT在ECMO患者中區(qū)分感染和SIRS的有效性，發(fā)現(xiàn)臨界值為2ng / mL時(shí)，PCT的敏感性為90%，特異性為82%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為82%，陰性預(yù)測(cè)值為90%。在這項(xiàng)研究中，據(jù)推測(cè)排除由于長(zhǎng)期全身灌注不足后的PCT升高，將使其具有更好的特異性。無(wú)論如何必須謹(jǐn)慎地解釋PCT，因?yàn)樵趧?chuàng)傷后、手術(shù)后、嚴(yán)重的心源性休克和腎功能不全等應(yīng)激下，PCT水平可能會(huì)升高。因此，PCT不應(yīng)作為診斷膿毒癥的單獨(dú)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，最好使用序列值將其與臨床相關(guān)聯(lián)，以查看上升或下降趨勢(shì)。它在ICU患者膿毒癥中抗生素的降級(jí)中具有更大的價(jià)值，這也可以很容易地推斷到ECMO患者。

       臨床上懷疑有膿毒癥的患者需要做常規(guī)檢查，包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能檢查、尿液分析和胸部X光檢查等。病原學(xué)培養(yǎng)起著非常重要的作用。初次懷疑膿毒癥時(shí)應(yīng)抽取兩組血液培養(yǎng)物（4瓶，每瓶10毫升血液，相隔10-30 min）和尿液培養(yǎng)物。如果有VAP的臨床證據(jù)（例如高臨床肺炎指數(shù)量表（CPIS）），則應(yīng)進(jìn)行氣管內(nèi)（ET）培養(yǎng)。

       在基線(xiàn)和后續(xù)測(cè)量中繪制血清降鈣素原可以觀(guān)察趨勢(shì)。與任何危重病人一樣，在長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的中心線(xiàn)和抗生素暴露的情況下，如果發(fā)生任何新的膿毒癥事件和無(wú)菌培養(yǎng)并且沒(méi)有其他明顯的感染重點(diǎn)，則應(yīng)考慮散播性念珠菌。如果可能存在傳播念珠菌病，則在進(jìn)行血培養(yǎng)時(shí)抽取血進(jìn)行血清β-D-葡聚糖（BDG）測(cè)定可能對(duì)診斷有用。在圖1中說(shuō)明了建議在ECMO中進(jìn)行膿毒癥檢查的流程圖。

       通常，ECMO插管后膿毒癥的治療應(yīng)遵循與未使用ECMO的ICU患者相同的原則。根據(jù)ELSO數(shù)據(jù)庫(kù)和印度流行病學(xué)，從血液中生長(zhǎng)的最重要的微生物包括CoNS、不動(dòng)桿菌、腸桿菌科、假單胞菌、金黃色葡萄球菌和念珠菌。因此，經(jīng)驗(yàn)性治療可針對(duì)這些微生物。

      經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案的選擇必須根據(jù)當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)因素和醫(yī)院自身的抗生素譜進(jìn)行。印度在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中革蘭氏陰性菌耐藥率很高。印度醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)(ICMR)2015年的數(shù)據(jù)顯示，革蘭氏陰性菌中碳青霉烯類(lèi)抗生素的耐藥性非常高（最高的是鮑曼不動(dòng)桿菌，其次是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸桿菌）。除了使用萬(wàn)古霉素等藥物對(duì)革蘭氏陽(yáng)性藥物進(jìn)行覆蓋外，通過(guò)添加高級(jí)別抗生素（例如碳青霉烯類(lèi)，多粘菌素和/或磷霉素）來(lái)擴(kuò)大覆蓋范圍也應(yīng)謹(jǐn)慎，尤其是在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者中。通常，這些高?；颊咦畛跣枰?lián)合治療以控制膿毒癥，隨后可根據(jù)培養(yǎng)敏感性報(bào)告將其逐步降低。

      關(guān)于經(jīng)驗(yàn)性念珠菌覆蓋，ESLO感染性疾病工作組強(qiáng)烈建議，鑒于ECMO亞群中念珠菌膿毒癥的高發(fā)病率和高死亡率，臨床醫(yī)生應(yīng)將這些患者開(kāi)始使用抗真菌藥物的門(mén)檻保持在較低水平。然而，最近Quentin de Roux等人的研究結(jié)果中顯示，念珠菌血癥發(fā)生在VA-ECMO植入后的第三周，因此，在ECMO相關(guān)的膿毒性休克的前兩周，不應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)性治療方案中預(yù)先添加抗真菌治療。然而，有關(guān)抗真菌藥物的決定應(yīng)以臨床判斷為依據(jù)，并根據(jù)患者的需要進(jìn)行個(gè)體化。在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者中，棘白菌素仍然是首選藥物，這也適用于ECMO人群。

      ECMO患者需要注意的另一個(gè)重要點(diǎn)是體外循環(huán)過(guò)程中的藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）變化。發(fā)生這種情況的各種機(jī)制如下：

a. 由ECMO回路直接提?。焊哂H脂性和蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物更多地通過(guò)回路進(jìn)行提取，如體內(nèi)外研究所示。

b.藥物清除率的改變：腎功能改變?cè)贓CMO中很常見(jiàn)，并且可能增加那些主要通過(guò)腎臟途徑排出的抗生素的藥物毒性。

c.分布體積的變化：已知ECMO會(huì)增加某些藥物的分布體積，因?yàn)镋CMO循環(huán)誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏和水腫，從而增加了分布體積。

       萬(wàn)古霉素是研究ECMO中PK / PD變異的最常見(jiàn)藥物。各種研究表明，新生兒和嬰兒ECMO中萬(wàn)古霉素的分布量增加且清除率降低。然而，哌拉西林-他唑巴坦、美羅培南和阿米卡星等藥物的PK/PD參數(shù)沒(méi)有變化。然而，大部分關(guān)于PK / PD的數(shù)據(jù)是從新生兒人群中得出的，由于ECMO對(duì)它們的分布量和清除動(dòng)力學(xué)影響很小，因此對(duì)成年人的劑量建議仍保持不變。在ECMO中ICU常用抗菌藥物的劑量見(jiàn)（表3）。

       控制感染是ECMO患者膿毒癥管理中不可或缺的部分。體外生命支持組織已經(jīng)制定了某些準(zhǔn)則，每個(gè)配備ECMO的中心都應(yīng)嚴(yán)格遵循這些準(zhǔn)則：

a）首先也是最重要的是手衛(wèi)生，這是控制感染的基石。

b）ECMO回路就像一條受保護(hù)的中心線(xiàn)，無(wú)需對(duì)回路進(jìn)行常規(guī)采樣，以避免任何污染。

c）僅應(yīng)通過(guò)ECMO回路進(jìn)行連續(xù)輸注，如正性肌力藥和血管升壓藥，以使管路中的無(wú)菌環(huán)境不會(huì)像間歇性輸注時(shí)那樣受到干擾。

d）建議所有連接使用無(wú)針集線(xiàn)器和其他無(wú)菌操作，因?yàn)樗鼈兿靖涌煽浚⑶覍?duì)醫(yī)護(hù)更為安全。

e）應(yīng)使用洗必泰作為消毒劑，而不是聚維酮碘或酒精。

f）對(duì)于其他攜帶耐藥菌的患者，應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行接觸隔離，最好在空間上與ECMO患者隔離。

g）VAP預(yù)防干預(yù)措施包括將床頭抬高至30-45°，每天評(píng)估拔管的準(zhǔn)備情況，預(yù)防消化性潰瘍等。成人患者應(yīng)考慮早期氣管切開(kāi)術(shù)。

h）這些患者應(yīng)避免長(zhǎng)期全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，并盡早開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng)，以提高腸道的完整性，并防止未來(lái)腸道移位的風(fēng)險(xiǎn)。

i）由于血腫可能繼發(fā)感染，因此在ECMO組中通常不建議使用長(zhǎng)期使用靜脈導(dǎo)管。

j）ECMO穩(wěn)定后，每日檢查中心管路和導(dǎo)尿管，以最大限度地減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI)和CA-UTI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

      綜上所述，膿毒癥是ECMO期間的重要并發(fā)癥。高度的警惕、足夠的血液培養(yǎng)量以及早期和及時(shí)使用適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗菌藥物，可以大大降低這一高危人群的發(fā)病率和死亡率。感染控制措施是至關(guān)重要的，需要嚴(yán)格遵守，以防止在ECMO膿毒癥的發(fā)生。