前兩天，有一個(gè)網(wǎng)友問我一個(gè)問題，即心衰和休克到底容易鑒別嗎？特別是基層醫(yī)院由于設(shè)備和檢測手段不足的情況下，能否有效地對兩者進(jìn)行甄別？

其實(shí)，如果我們?nèi)ゲ殚啞秲?nèi)科學(xué)鑒別診斷》一書，關(guān)于休克章節(jié)里都沒有與心衰的鑒別診斷，原因我想是這兩者無論從病理生理機(jī)制和臨床表現(xiàn)，相關(guān)很大，是完全不同的臨床綜合征，絲毫沒有鑒別的必要。但是為什么還是有很多臨床醫(yī)生仍然將兩者搞混了呢？我想根本原因可能還是對于病理生理機(jī)制沒有充分理解導(dǎo)致的。心衰其實(shí)嚴(yán)格來分類，包括急性心衰和慢性心衰，左心功能不全和右心功能不全，收縮性心功能不全和舒張性心功能不全。本文的心衰單指急性左心功能不全以簡化說明，因?yàn)榧毙宰笮乃ナ亲顬槌Ｒ姷呐R床急癥。

先給大家講一個(gè)病例，大約在6-7年前我曾經(jīng)在某家縣級醫(yī)院下鄉(xiāng)，那一天門診打來電話說是要收一個(gè)肺炎的病人，病情比較重，要病房醫(yī)生待病人來時(shí)立即處理。在病人來后，值班醫(yī)生草草了解一下情況后，就立即去開醫(yī)囑了，我空下來也去看了一下病人，患者是一名30多歲的女性，端坐位呼吸，兩頰緋紅，全身出汗。聽診器一放聽到兩肺已經(jīng)滿布濕羅音以及散在哮鳴音了，心臟也是有明顯的雜音。第一感覺就是患者有明顯的急性左心衰，要立即處理，于是我查看了一下醫(yī)囑，但不看不要緊，一看嚇一跳。如果按照這個(gè)醫(yī)囑執(zhí)行的話，該患者可能生命更加危險(xiǎn)，因?yàn)檫@個(gè)醫(yī)囑是按照肺炎和哮喘的思路在進(jìn)行治療。于是我立即叫來值班醫(yī)生，讓他將醫(yī)囑重新改過，并告訴他我的思路，現(xiàn)在患者心衰，尿量很少，因此利尿是關(guān)鍵，監(jiān)測尿量變化如果尿量在一個(gè)小時(shí)內(nèi)明顯增多，患者癥狀自然會好起來。終于患者在給予利尿劑之后排出了大量尿液，心衰的情況也得以明顯改善。

那一年在基層醫(yī)院的經(jīng)歷讓我認(rèn)識到，不少臨床醫(yī)生對于如此明顯的的心衰都不能識別，也不奇怪對于休克的認(rèn)知往往不夠及時(shí)，以至于發(fā)現(xiàn)過晚，回天乏術(shù)。那么，為什么很多醫(yī)生對休克和心衰識別能力不足，不能有效地區(qū)分休克和心衰呢？我想可能的原因有這幾個(gè)：

第一，休克和心衰都有精神和神志的改變，左心衰的病人由于合并肺水腫，因此出現(xiàn)呼吸困難導(dǎo)致精神焦慮和緊張，有些則因?yàn)樾乃ズ蟊醚芰ο陆祵?dǎo)致器官灌注減少，引起暈厥等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。休克的病人早期也會因?yàn)槟X血流量不足引起神志淡漠、精神異常。不過其實(shí)雖然都是精神異常，但是心衰多為煩躁、興奮；休克則多為表情淡漠。

上圖 左心功能不全導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)

上圖 休克早期微循環(huán)缺血期由于腦部血流灌注減少會出現(xiàn)煩躁不安。

第二，休克和心衰都有少尿的表現(xiàn)，這也是將兩者混為一談的最根本原因，也是導(dǎo)致由于處治不當(dāng)搞出醫(yī)療糾紛的原因。例如福建的李建雪醫(yī)生事件，在孕婦產(chǎn)后尿量減少時(shí)反應(yīng)性地給予患者利尿劑，結(jié)果由于患者休克本身循環(huán)血量就已不足，結(jié)果利尿劑給予后加重了休克，最終導(dǎo)致患者死亡。

休克引起的尿量減少主要是因?yàn)檠h(huán)血量不足，經(jīng)過腎臟的血液減少，因此出現(xiàn)腎前性腎功能不全。舉一個(gè)例子，房子著火了，消防隊(duì)要來滅火，可是這個(gè)時(shí)候消防車的水量不足，給再多的壓力也只能短時(shí)間增加少許水量，但是馬上連僅存的水都沒有了，還拿什么來滅火？這個(gè)時(shí)候只有及時(shí)補(bǔ)液，補(bǔ)充充足的水分，才有可能滅火。

心衰導(dǎo)致的尿量減少原因則完全不同，左心衰由于左心泵血無力，或者后負(fù)荷增加（例如主動脈瓣狹窄）導(dǎo)致血液無法泵出，使得流經(jīng)腎臟的血液減少，相應(yīng)尿量減少。這就類似消防車上的水是充足的，但是水泵的動力不足或者水管被壓住了，導(dǎo)致水管內(nèi)的水量不足，最后消防槍前端流不出充足的水。這個(gè)時(shí)候只要找到原因，加大水泵的動力（類似強(qiáng)心治療）或者解除水管壓迫將水管擴(kuò)張（硝普鈉等擴(kuò)張血管），這樣就有滅火了。速尿除了影響腎小管對水和電解質(zhì)的吸收使得尿量增加以外，更重要的是在急性左心衰應(yīng)用時(shí)還是快速擴(kuò)張血管，使得血管內(nèi)的血液增加，經(jīng)過腎臟的血流增加，使得尿量增加。

第三，休克和心衰都會出現(xiàn)出汗的表現(xiàn)，休克患者的出汗是因?yàn)橛捎谟行аh(huán)血流減少以后，交感神經(jīng)興奮可以促使全身血管（包括皮膚血管）收縮，以保持血壓維持穩(wěn)定，以供給重要臟器血供，交感神經(jīng)興奮的結(jié)果還包括皮膚汗腺分泌汗液，因此休克的病人會發(fā)現(xiàn)皮膚濕冷。心衰的病人同樣會有交感神經(jīng)興奮，但皮膚血管沒有收縮，因此皮膚溫?zé)帷?/p>

                                       上圖 休克導(dǎo)致的皮膚濕冷

好了，休克和心衰有三個(gè)類似點(diǎn)，但是各自產(chǎn)生的機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)也有差別，回過頭來我結(jié)合一下自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，來談?wù)勅绾慰焖勹b別休克和心衰。

首先且關(guān)鍵的是，我們可以通過休克指數(shù)來鑒別。休克指數(shù)=脈率/收縮壓，這里的脈率是每分鐘脈搏的次數(shù)，收縮壓則是以mmHg為單位計(jì)算。正常情況下收縮壓的數(shù)值是高于脈率數(shù)值，因此休克指數(shù)0.5通常沒有休克，1.0～1.5提示休克，>2.0嚴(yán)重休克。急性左心衰的病人有不少血壓是增高的，很多人不太理解，為什么心泵功能減退了，血壓反而還高了。這其實(shí)是不理解血壓形成的機(jī)制，收縮壓除了和心臟射血能力有關(guān)，還和外周血管阻力有關(guān)。心衰的病人由于交感神經(jīng)興奮和多種升血壓激素人分泌，導(dǎo)致外周血管阻力增高，血壓反而會更高。但休克是不可能出現(xiàn)血壓反常增高的，只可能因?yàn)榇鷥斞髦匦路植济銖?qiáng)維持原有血壓或者輕度下降。

其次，左心衰的病人典型的會出現(xiàn)半臥位和端坐位呼吸，但休克的病人通常不會出現(xiàn)這樣的強(qiáng)迫體位。

第三，患者的病史也很重要，休克種類很多，但最常見還是失血失液、感染、創(chuàng)傷引起的，因此如果病史上有這些情況的，需要高度懷疑休克。

當(dāng)然，也有一些非常特殊的情況，心衰和休克同時(shí)存在，例如大面積心梗，引起心泵異常射血能力下降，心排血量急劇減少，有效循環(huán)血量和微循環(huán)灌注量都明顯下降，出現(xiàn)心源性休克。這時(shí)候心衰的癥狀不是太明顯，也是相對次要處理的對象。

總之，心衰和休克，我們只要牢牢抓住其病理生理的本質(zhì)，鑒別并不難，也并非都需要所謂的實(shí)驗(yàn)室檢查，基層醫(yī)生一樣能診斷清楚，處理準(zhǔn)確及時(shí)。