會(huì)診是綜合性三甲醫(yī)院的日?；顒?dòng)，在這個(gè)過(guò)程中會(huì)遇到各種各樣有趣的病例，很能挑戰(zhàn)臨床功底和臨床思維及決策能力。我想結(jié)合本周遇到幾個(gè)病例，來(lái)談?wù)剷?huì)診的體會(huì)。

病例一 消化科有一個(gè)50多歲的男性患者，因“腹痛一月”為主訴就診，入院時(shí)篩查胸部CT發(fā)現(xiàn)兩肺浸潤(rùn)影，請(qǐng)呼吸科會(huì)診。我詢(xún)問(wèn)患者具體情況，患者家屬一邊告訴我情況，患者本人卻一邊在否認(rèn)家屬的說(shuō)法，這兩人的對(duì)話(huà)讓其他患者和家屬也覺(jué)得搞笑。

不過(guò)從他們的話(huà)語(yǔ)中，我大致了解到這樣一些情況：

（1）患者從事餐飲業(yè)，但是主要在后廚工作，空氣不流通；

（2）患者長(zhǎng)期吸煙；

（3）患者雖然以腹痛為主訴來(lái)就診，但也有咳嗽、咯痰和近期午后發(fā)熱的情況。

      接下來(lái)，我進(jìn)行查體：肺部聽(tīng)診并沒(méi)有什么異常，腹平軟，但觸診有些揉面感（這種感覺(jué)平時(shí)不太遇到），并沒(méi)有觸診到腫塊。

     接著我查看患者的影像，腹部CT報(bào)告腹腔內(nèi)有多個(gè)淋巴結(jié)腫大，以及網(wǎng)膜增厚表現(xiàn)；肺部CT則是兩上肺浸潤(rùn)影。

     結(jié)合病史、體征和影像，我覺(jué)得需要將肺部病變和腹部病變用一元論來(lái)解釋?zhuān)紫瓤紤]的就是結(jié)核病--肺結(jié)核伴有結(jié)核性腹膜炎。理由是：

（1）患者病史長(zhǎng)，為慢性感染，因此急性感染的細(xì)菌可以排除；

（2）患者肺部病灶以?xún)缮戏谓?rùn)影為主，在我國(guó)以這種影像表現(xiàn)的慢性肺部感染首先要考慮結(jié)核；

（3）查體腹部揉面感以及腹腔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，要警惕結(jié)核。

于是，我會(huì)診意見(jiàn)是：肺部陰影：肺結(jié)核首先考慮。建議反復(fù)痰找抗酸桿菌，必要時(shí)可行氣管鏡檢查。結(jié)果一天后患者的痰液涂片找到抗酸桿菌，診斷肺結(jié)核明確。

病例2 還是消化科，一位50多歲的女性因?yàn)椤邦^暈、納差、乏力、口干一周”就診， 入院時(shí)血鈉116mmol/L(正常范圍135-155)，入院后胃鏡檢查無(wú)異常?；颊呷朐汉蟪霈F(xiàn)咯血因此行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)左肺門(mén)占位伴縱隔淋巴結(jié)腫大，因此請(qǐng)呼吸科會(huì)診。

低鈉血癥與肺部腫塊如何聯(lián)系呢？很快我想到了肺癌（特別是小細(xì)胞肺癌）能夠分泌一些激素樣物質(zhì)，引起全身的腫瘤伴發(fā)綜合征。通常情況下如此低的低鈉血癥只可能是全身某種激素異常分泌這種原因引起的。那么是哪種激素呢？抗利尿激素！我們?nèi)梭w產(chǎn)生尿液是血液經(jīng)過(guò)腎臟時(shí)在腎小球處濾過(guò)的液體，在經(jīng)過(guò)復(fù)雜的管道（腎小管），最后收集到腎盂，再進(jìn)入輸尿管進(jìn)入膀胱，最后通過(guò)尿道排出。

小細(xì)胞肺癌產(chǎn)生的抗利尿激素有很強(qiáng)的吸水能力，它在腎小管集合管部分不停地將水分子吸收回到血管中，就這樣腎臟排水功能減弱，導(dǎo)致體內(nèi)維持滲透壓穩(wěn)定的氯化鈉濃度不停下降，低到一定程度就出現(xiàn)全身癥狀，包括乏力、納差等臨床表現(xiàn)。

這兩個(gè)病例其實(shí)都是呼吸系統(tǒng)疾病，但卻以其他系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)在其他科室就診，會(huì)診這些復(fù)雜病例需要扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)基本功，同時(shí)有良好的臨床思維，善于用一元論去解釋多系統(tǒng)癥狀。但是可惜有些醫(yī)生卻不喜歡會(huì)診，甚至逃避會(huì)診，包括某些科室經(jīng)常派主治甚至住院醫(yī)生會(huì)診，這其實(shí)錯(cuò)失了很多增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)的機(jī)會(huì)。