摘要

  新型冠狀病毒肺炎已經(jīng)蔓延到世界上每一個(gè)有居民的大陸。目前，X線與CT已成為影像學(xué)診斷的主要方法。本文章分析了大流行期間床旁肺部超聲的作用，并探討了其在重癥監(jiān)護(hù)室中的診斷準(zhǔn)確性、臨床實(shí)用性以及體檢可行性。

介紹

  新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)大流行期間，許多患者需要重癥監(jiān)護(hù)支持。目前，X線與CT評(píng)估心肺系統(tǒng)的主要影像學(xué)方法。本研究探討了重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中床旁肺部超聲的作用。

背景

  隨著袖珍型、高質(zhì)量、便攜式超聲儀的發(fā)展，床旁超聲(point-of-care ultrasound，POCUS)于20世紀(jì)80年代后期出現(xiàn)。POCUS最廣為人知的用途是探測(cè)腹部創(chuàng)傷中的腹膜情況。其最初由Shackford在1993年提出，亦稱為創(chuàng)傷超聲聚焦評(píng)估掃描。多項(xiàng)研究表明了POCUS的安全性和有效性，目前其在急診室中的使用越來(lái)越多。

  肺部超聲由巴黎的醫(yī)生Daniel Lichtenstein率先提出，他指出超聲檢查的偽影可以區(qū)分常見(jiàn)的肺部疾病，隨后開(kāi)展了針對(duì)收入ICU的呼吸困難患者的BLUE方案。BLUE方案可診斷出六種常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，包括肺水腫和肺炎，準(zhǔn)確率大90.5%。來(lái)自同一研究組的FALLS方案表明，超聲可以評(píng)估危重病人的容量狀態(tài)，從而快速處置休克患者。

  如今，POCUS被用于ICU中急性呼吸困難、循環(huán)衰竭、心搏驟停及未分類低血壓患者的心肺監(jiān)護(hù)。POCUS已在珠穆朗瑪峰大本營(yíng)、國(guó)際空間站與伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)期間使用。

  為什么POCUS應(yīng)該成為COVID-19中的優(yōu)先檢查?

  相較于COVID-19流行期間的其他影像學(xué)方法，POCUS具有許多實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)。POCUS為一種床旁檢查，因此無(wú)需將患者從ICU或病房轉(zhuǎn)運(yùn)即刻完成操作。避免轉(zhuǎn)運(yùn)減少了醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬暴露于病毒。此外，插管危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)充滿風(fēng)險(xiǎn)，而POCUS避免了這種風(fēng)險(xiǎn)。參與轉(zhuǎn)運(yùn)的人員可以進(jìn)行其他工作。最后，超聲的共同有點(diǎn)依然適用：檢查價(jià)格便宜，無(wú)電離輻射，以及快速得到結(jié)果。

  COVID-19流行期間有關(guān)POCUS的文獻(xiàn)有所增加，盡管主要為病例報(bào)導(dǎo)、意見(jiàn)書和指南。本分析源于Box 1中的七篇文章。其包括了撰寫本文時(shí)，Medline上所有有關(guān)COVID-19中POCUS的文章。另外還包括在COVID-19前發(fā)表的有關(guān)POCUS的文章，這些文章補(bǔ)充了作者對(duì)該主題的理解。

POCUS在COVID-19中的發(fā)現(xiàn)

間質(zhì)綜合征與實(shí)變

  間質(zhì)綜合征是指肺間質(zhì)發(fā)生水腫、感染、浸潤(rùn)。在COVID-19中，間質(zhì)綜合征很可能是由急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)或肺炎引起的。間質(zhì)綜合征的特點(diǎn)是B線(Figure 1)，這是肋骨間的垂直高回聲信號(hào)，與正常肺部看到的水平A線相反。此外，胸膜下實(shí)變表現(xiàn)為B線周圍模糊不清的高回聲區(qū)域。嚴(yán)重病變時(shí)，實(shí)變可能類似于肝臟，這被稱為肺肝樣變。盡管B線是非特異性的，但其在COVID-19中很常見(jiàn)。Peng等人首先報(bào)道了B線的外觀，其他團(tuán)隊(duì)也證實(shí)了這一點(diǎn)。在具有明顯水腫或?qū)嵶兊膰?yán)重疾病中，可能會(huì)出現(xiàn)“白肺”。

  對(duì)于非COVID間質(zhì)綜合征患者的檢查，超聲的準(zhǔn)確率(95%;敏感度98%，特異性88%)優(yōu)于胸部X線(72%;敏感度60%，特異性100%)和聽(tīng)診(55%;敏感度34%，特異性90%)。超聲還能區(qū)分心源性與非心源性肺水腫，并能快速排除重癥缺氧的其他原因。對(duì)于實(shí)變(Figure 2)超聲的準(zhǔn)確率為97%(敏感度93%，特異性93%)，而胸部X線檢查的準(zhǔn)確率為75%(敏感度68%，特異性95%)，聽(tīng)診的準(zhǔn)確率為36%(敏感性8%，特異性100%)。

胸膜炎

  胸膜炎可導(dǎo)致胸膜增厚與破裂，這可在超聲上觀察到。在COVID-19肺炎中可以觀察到胸膜增厚。盡管COVID-19肺炎常引起胸膜增厚，但并非特異性，在所有形式的肺炎中都存在一定程度的胸膜增厚。

治療反應(yīng)與恢復(fù)

  關(guān)于COVID-19康復(fù)患者超聲評(píng)估的文獻(xiàn)很少。Peng等指出治療后A線重新出現(xiàn)。其再現(xiàn)表明間質(zhì)浸潤(rùn)減少。在COVID-19爆發(fā)前，超聲已用于重癥監(jiān)護(hù)，以評(píng)估治療反應(yīng)和預(yù)后。在臨床試驗(yàn)中，Bouhemad等指出POCUS可以在呼氣末正壓(PEEP)誘導(dǎo)的肺復(fù)張中調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置。Haddam等表明POCUS能夠監(jiān)測(cè)俯臥位通氣期間的通氣情況，而然它無(wú)法預(yù)測(cè)氧合反應(yīng)。最后，肺部超聲評(píng)分是對(duì)非心源性肺水腫的定量測(cè)量，能夠量化疾病的嚴(yán)重程度，并預(yù)測(cè)ICU通氣患者ARDS的發(fā)生。有理由認(rèn)為這些發(fā)現(xiàn)在COVID患者中也是正確的，其POCUS發(fā)現(xiàn)與其他形式的肺炎相似。

排除其他診斷

  ICU患者缺氧的原因很多。鑒別病因十分重要，因?yàn)檫@可以使治療正確。本綜述將舉例說(shuō)明以證明利用POCUS來(lái)區(qū)分ARDS和胸腔積液的優(yōu)勢(shì)。胸腔積液在胸部X線上顯示為白色，這與實(shí)變難以鑒別。此外，胸片很難檢測(cè)到<500ml的積液。對(duì)于平臥位通氣的ICU患者，由于倚靠的原因，將更難檢測(cè)到液體。這些因素導(dǎo)致通過(guò)胸部X線診斷胸腔積液的準(zhǔn)確率為47%(敏感度39%，特異性85%)。相反，胸腔積液作為內(nèi)臟與胸膜壁層間的無(wú)回聲矩形區(qū)域，POCUS對(duì)其診斷準(zhǔn)確率為93%(敏感度92%，特異性93%)，優(yōu)于胸部X線和聽(tīng)診(準(zhǔn)確率61%;敏感度42%，特異性90%)。胸腔積液在COVID-19中很少見(jiàn)。因此，它的存在可能表明應(yīng)該考慮另一種診斷，例如細(xì)菌性肺炎或充血性心力衰竭。

POCUS使用的實(shí)際障礙

  在醫(yī)院中使用POCUS存在障礙。首先，超聲本質(zhì)上取決于操作者。培訓(xùn)不足可能會(huì)導(dǎo)致評(píng)估不當(dāng)和操作者間的差異。Vetrugno等人在一份有關(guān)POCUS在COVID-19中使用經(jīng)驗(yàn)，來(lái)自意大利的報(bào)告中建議基礎(chǔ)訓(xùn)練和25次監(jiān)督考查是實(shí)現(xiàn)基本精通的最低限度。盡管這種訓(xùn)練在短期內(nèi)很耗時(shí)，但從長(zhǎng)期來(lái)看，它可以提供更高的收益。

  在時(shí)間問(wèn)題上，患者間設(shè)備的消毒可能會(huì)增加重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師的工作量。然而，與便攜式X線或CT相比，超聲機(jī)體積小，因此消毒更快。意大利的醫(yī)生通過(guò)使便攜式手提超聲探頭與戴有保護(hù)套的平板設(shè)備相連接，將消毒時(shí)間降至最低。

醫(yī)院如何開(kāi)展POCUS?

POCUS的開(kāi)展需要超聲機(jī)，從手持設(shè)備到帶輪的獨(dú)立機(jī)器。它們都是便攜式的，消毒方便，且僅占機(jī)器成本的一小部分。醫(yī)院可以將因COVID-19導(dǎo)致患者量減少科室的超聲機(jī)重新利用，例如門診，也可以將技術(shù)人員或放射科醫(yī)生重新部署到ICU。

結(jié)論

  POCUS對(duì)COVID-19的肺部表現(xiàn)(如ARDS和實(shí)變)具有很高的敏感性。此外，POCUS可用于監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)。POCUS是醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)槠淇梢宰畲蟪潭鹊販p少疾病在醫(yī)院的傳播。鼓勵(lì)具有POCUS的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)提供此服務(wù)。