昨天我談到知識框架問題，有些網(wǎng)友給出了他們的一些看法。應(yīng)該說有越來越多的人理解醫(yī)生翻書查閱資料來看是再正常不過的事情，但是在很多老百姓眼中，遇到問題翻書那是年輕的沒有經(jīng)驗的醫(yī)生才干的事，老醫(yī)生應(yīng)該是經(jīng)驗豐富，用藥如有神，說起話來口吐蓮花才對。

現(xiàn)在知識增長速度真的太快，就比如說肺癌的治療，除了以前的手術(shù)切除、化療和放療，近20年來新出現(xiàn)的靶向治療和免疫治療也逐漸成了新的主流方式。光靶向治療的藥物常用的都有十余種，更不用現(xiàn)在還在不斷開發(fā)中的新藥，免疫治療進(jìn)入我國臨床大概也就五年，現(xiàn)在已有8種藥物在臨床上應(yīng)用。不同藥物針對的靶點，藥物動力學(xué)、代謝學(xué)、耐藥機制、不良反應(yīng)又各有不同。還有，這五種主要治療方式之間相互組合又有很多花樣，真是讓人眼花繚亂。最近我在看一本新書《腫瘤化療、免疫治療和生物治療（第六版）》，從中發(fā)現(xiàn)原來這些藥物的使用很多注意事項我們根本沒有注意，而實際上也沒有多少患者會去看說明書，畢竟厚厚的說明書絕大多數(shù)人是抓不住重點的。醫(yī)生跟你說查看一下資料再和你細(xì)談，這其實是對病人負(fù)責(zé)的態(tài)度。

知識框架是類似建房子，我平時上下班的路上可以看到路兩邊的高樓大廈，我發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在的高層先打地基，而且這個地基往往要花很長時間去建；其次建電梯井，高高的電梯井建好后再一層層地蓋房子，最后是內(nèi)部的裝修。

我們的知識結(jié)構(gòu)也是如此，例如要將腫瘤學(xué)學(xué)好，你可能先要把腫瘤生物學(xué)、腫瘤病理學(xué)和腫瘤藥物藥理學(xué)搞明白，這相當(dāng)于打地基；接著你要對具體腫瘤例如肺癌的臨床表現(xiàn)（四大主癥）、肺癌的主要影像學(xué)，主要診斷方法要了解，這相當(dāng)于建電梯井；然后了解每一大類藥物或者治療方法的治療適應(yīng)癥，這相當(dāng)于一層層蓋房子。最后是了解每一個藥物的特性，這相當(dāng)于內(nèi)部裝修。

在這個過程中，要特別注意既要有整體把握，又要注意細(xì)節(jié)的處理，但是我們往往會走極端。舉例，吉非替尼由于臨床應(yīng)用時間最久，所以它的不良反應(yīng)是暴露最充分的，特別是急性間質(zhì)性肺炎（AIP）是嚴(yán)重不良事件，有可能是致死性的。那么這一類EGFR-TKI（表皮生長因子受體-酪氨酸激酶抑制劑）藥物都有可能會出現(xiàn)AIP。但是有些醫(yī)生卻因為臨床試驗中沒有相關(guān)的數(shù)據(jù)認(rèn)為某些第二代、第三代EGFR-TKI不會出現(xiàn)AIP，即使到了這個病人臨床和影像表現(xiàn)都高度提示AIP的時候仍然讓病人服用此類藥物。這其實就是對于腫瘤藥理學(xué)的理解膚淺的表現(xiàn)，發(fā)生率極低或者沒有相關(guān)數(shù)據(jù)并不意味不發(fā)生，最大的可能只不過是臨床上病例還沒有積累到一定數(shù)量從而沒有出現(xiàn)而已。

還有關(guān)于肺水腫的話題，我之前有不少文章說過，例如《術(shù)后突發(fā)氣急，這個可憐的女孩經(jīng)歷了什么？--95%的醫(yī)生都會判斷錯誤》，很多人對于負(fù)壓性肺水腫不了解也不理解，其實還是對于肺水腫的形成機制不了解，因此不能靈活地應(yīng)用分析。

所以，要做一個優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，就要在平時注意自己的知識框架的建設(shè)，多看好書、多思考、多記錄，這樣才能有不斷變化中的臨床工作中掌握主動，快速成長。