進(jìn)入臨床工作已有三四個(gè)星期了，最近幾天病房里查房會(huì)遇到好幾個(gè)有趣的病例，不過(guò)在這個(gè)過(guò)程中我發(fā)現(xiàn)規(guī)培學(xué)員和住院醫(yī)生們對(duì)于病史的詢問和書寫還是存在一些問題的，需要引起重視。今天我就以一個(gè)病例來(lái)談?wù)勎覀儜?yīng)該如何問病史，如何寫好一份病歷。

前天，來(lái)了一個(gè)新病人，規(guī)培學(xué)員寫好病歷，向我匯報(bào)說(shuō)考慮診斷是“間質(zhì)性肺炎”，病史如下：

病史寫得非常簡(jiǎn)單，將病人兩次住院經(jīng)歷濃縮到了僅僅五行里，這種情況想必大家在臨床上也是常見的，但這些內(nèi)容并不能給我們提供真正有用和有效的信息，而且我直覺判斷規(guī)培學(xué)員一定沒有好好問病史。于是我決定自己花點(diǎn)時(shí)間和病人及家屬好好聊聊?；颊吆蛢合倍际寝r(nóng)村人，文化程度不高，因此溝通起來(lái)還是有些費(fèi)力的。但在我和她們的對(duì)話中，慢慢勾勒出了病史大致的情況：

患者平時(shí)身體健康，也能從事家務(wù)活，但經(jīng)常會(huì)去上香拜佛，沒有煙酒等不良嗜好。在去年8月份沒有明顯誘因出現(xiàn)感冒，伴有活動(dòng)后氣急，咳嗽輕微，在當(dāng)?shù)卦\所輸液（具體量和速度不清楚），結(jié)果癥狀反而越來(lái)越重，于是到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，CT報(bào)告示“兩肺散在感染、兩側(cè)少量胸腔積液，心影飽滿?！奔覍俎D(zhuǎn)到某三甲醫(yī)院，診斷考慮“卡氏肺孢子菌病、呼吸衰竭”，給予了復(fù)方新諾明及糖皮質(zhì)激素、利尿劑以及美羅培南等治療，患者經(jīng)過(guò)二周治療后癥狀完全好轉(zhuǎn)出院。出院后服用一瓶復(fù)方新諾明后也自行停藥，而且完全沒有任何癥狀，可惜患者此后沒有再去醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。患者本人則又開始堅(jiān)持每天去廟里拜菩薩。

以上CT圖片是2019-8-28發(fā)病的影像，可惜好轉(zhuǎn)的CT已丟失，無(wú)法比較。不過(guò)通過(guò)患者癥狀的描述，可以想象其病灶有明顯好轉(zhuǎn)。

直到今年4月底，患者狀態(tài)一直很好，也沒有呼吸困難、咳嗽的表現(xiàn)。那么十多天前患者為什么再度出現(xiàn)呼吸困難呢？情況和上次基本一樣，由于一次感冒，又去診所輸液，之后出現(xiàn)呼吸困難和咳嗽，再次去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，拍了肺部CT后再次考慮間質(zhì)性肺炎，這一次轉(zhuǎn)到了我們醫(yī)院。影像如下：

不過(guò)這一次的影像要比去年要輕一些沒有雙側(cè)胸腔積液，肺部的滲出影也要少一些，我看了一下當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的診斷有--間質(zhì)性肺病、肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病和心功能不全，給予的藥物是“哌拉西林他唑巴坦”聯(lián)合“左氧氟沙星”。

我們將患者的診斷放一邊，先看看現(xiàn)病史的描述和我詢問的結(jié)果相差了十萬(wàn)八千里，規(guī)培學(xué)員的病史描述不僅過(guò)于簡(jiǎn)單，而且完全沒有如實(shí)地反映患者真實(shí)的情況，可以說(shuō)沒有提供給我們有價(jià)值的信息，使得我在看完病歷后仍然一頭霧水，不知如何下手。

如果是間質(zhì)性肺病，在沒有規(guī)范治療之下，患者怎么可能恢復(fù)正常沒有持續(xù)呼吸困難呢？?jī)纱巫≡褐g的情況到底如何呢？患者的呼吸困難程度如何？是走平路就氣急還是走樓梯氣急呢？或者平臥位呼吸困難（考慮心功能不全）？為什么第一次住院會(huì)考慮卡氏肺孢子菌病，理由是什么呢？有充分的證據(jù)嗎？第一次住院時(shí)患者曾經(jīng)用過(guò)很多藥，為什么只寫”美羅培南“？患者這一次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院期間做過(guò)什么重要的檢查呢？結(jié)果如何？為什么患者平時(shí)燒香拜佛，長(zhǎng)期接觸煙霧沒有呼吸困難的癥狀呢？

經(jīng)過(guò)我的這些問題，以及詳細(xì)詢問病史后，規(guī)培同學(xué)進(jìn)行了修改，補(bǔ)充了很多內(nèi)容，病史完整性提高了很多。我們很多規(guī)培學(xué)員問病史當(dāng)中存在很多問題，首當(dāng)其沖的就是問病史沒有耐心、不夠細(xì)心、對(duì)細(xì)節(jié)不夠關(guān)注，滿足于病人說(shuō)什么我就記什么，寫完病史后就覺得替老師完全了一項(xiàng)任務(wù)了。

我和每一批的規(guī)培學(xué)員都說(shuō)過(guò)同樣一句話：“寫病歷不是為老師寫的，是為了你自己寫的。你在寫病歷的過(guò)程中要學(xué)會(huì)組織語(yǔ)言、學(xué)會(huì)有條理地完整地將病史如同講故事一樣說(shuō)清楚，同時(shí)還要有重點(diǎn)地選擇一些陰性癥狀和重要的化驗(yàn)室檢查結(jié)果。在寫病程時(shí)，要有目的的進(jìn)行診斷依據(jù)和鑒別診斷，分析問題要到位?！碑?dāng)然我不知道有多少規(guī)培學(xué)員能真正聽進(jìn)去，而內(nèi)化成自己日常工作中的習(xí)慣，從而體現(xiàn)在病歷的書寫當(dāng)中。

病歷寫得好不好，絕對(duì)不是一件小事，這么多年來(lái)，我發(fā)現(xiàn)一個(gè)很重要的問題就是我們的誤診很多時(shí)候是與我們沒有認(rèn)真詳細(xì)詢問病史、獲得真實(shí)情況有關(guān)。例如這位患者在第一次住院時(shí)，那家三甲醫(yī)院的醫(yī)生為什么會(huì)考慮卡氏肺孢子菌病令我困惑，作為一家全國(guó)呼吸專業(yè)排名進(jìn)入前20的醫(yī)院，對(duì)于一個(gè)沒有基礎(chǔ)疾病，沒有長(zhǎng)期服用激素和免疫抑制劑的病人，CT上卻有雙側(cè)胸腔積液的患者在沒有充分證據(jù)的情況下為什么用多種藥物，既包括廣譜抗細(xì)菌、又有抗真菌、還有激素和利尿劑，不規(guī)范使用藥物的深層原因可能是連診斷都沒有搞清楚，而最根本的原因可能是病史沒有搞清楚。

最后這位患者使用利尿劑后癥狀兩天后就完全改善，呼吸困難消失，恢復(fù)到平時(shí)的狀態(tài)，影像復(fù)查也明顯吸收，即將康復(fù)出院了。至于患者是什么病？可以參看我的另一篇文章細(xì)節(jié)就是魔鬼--論如何病史，這兩個(gè)病人是同樣的疾病--肺水腫，一個(gè)臨床非常常見，但卻有很多人并沒有真正搞清楚的疾病。

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