我們每天查房、記病程是希望通過觀察病人病情的變化，來認(rèn)識(shí)疾病，也就是通過現(xiàn)象來看本質(zhì)。但是，在日常工作中，我們可以看到很多規(guī)培生的病程記錄常常是千篇一律的，曾經(jīng)多次看到有些病程，病人從入院到出院的查體是完全一樣的，甚至連脈搏、呼吸、血壓的數(shù)字都沒有變化，這樣做其實(shí)也就喪失了記錄病程的意義和價(jià)值了。

問題出在哪里呢？除了我們的規(guī)培生們對(duì)于某個(gè)疾病認(rèn)識(shí)不深以外，更主要是態(tài)度不夠端正以及良好的習(xí)慣沒有養(yǎng)成。態(tài)度問題是最大的問題，就是我們寫病程絕對(duì)不是應(yīng)付工作，而是通過記病程又發(fā)現(xiàn)問題、思考分析問題。良好習(xí)慣是養(yǎng)成觀察能力、表達(dá)能力和歸納總結(jié)的能力。接下來我將舉一個(gè)最近遇到的病例來談?wù)勍ㄟ^記錄病程認(rèn)識(shí)和掌握疾病。

患者，男，58歲，以“反復(fù)咳嗽咳痰伴氣喘6年，加重1個(gè)月”為主訴入院。6年前患者出現(xiàn)發(fā)作性的咳嗽、喘息，晚上比較明顯，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診為“支氣管哮喘”，予以平喘、抗炎治療后好轉(zhuǎn)。癥狀沒有明顯的季節(jié)性，每年發(fā)作1-2次。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予“布地奈德福莫特羅”吸入治療，發(fā)作間期狀態(tài)良好，工作生活不受影響，平素走4層樓無氣急。2年前開始呢，發(fā)作頻率增加，每年3-5次，而且平常走一層樓就有氣急癥狀。

一個(gè)月前患者再次出現(xiàn)這個(gè)咳嗽、氣喘明顯，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予霧化吸入布地奈德、茶堿治療的效果不理想，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做肺功能示“重度阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性?！庇谑寝D(zhuǎn)診我院繼續(xù)治療。

患者既往高血壓病史30年，平時(shí)在服用“厄貝沙坦氫氯噻嗪”，吸煙有20多年平均十支每天啊。家族史里他的母親和一個(gè)兄弟患有肺癌，母親和侄兒有哮喘的病史。

入院時(shí)查體：生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好，然后呢雙肺呼吸音釋出的啊，氣管的位置聞及干羅音，雙肺呼吸音低，兩肺均聞及呼氣相哮鳴音。

本院肺功能檢查重度阻塞性通氣功能障礙（FEV1預(yù)計(jì)值44%），彌散功能輕度下降，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性。肺部CT示兩肺彌漫小葉中央型肺氣腫。

入院診斷：慢性阻塞性肺病急性加重

處理：霧化三聯(lián)（激素+SABA+SAMA），靜脈甲強(qiáng)龍，吸入信必可?；颊邇商旌蟀Y狀明顯緩解，查體哮鳴音消失。

住院第五天，患者在其愛人陪同下到醫(yī)院樓下活動(dòng)，結(jié)果突發(fā)喘憋、胸悶，立即返回病房，查體再次聞及兩肺哮鳴音，詢問患者平素有鼻塞流涕，但未用藥物治療。因此給予內(nèi)舒拿噴鼻、孟魯司特夜間服用，加用噻托溴銨吸入治療。經(jīng)過兩天治療后，患者癥狀再次改善，查體肺部哮鳴音再次消失后出院。

修改診斷：1支氣管哮喘急性加重；2慢性阻塞性肺病（COPD）；3變應(yīng)性鼻炎。

該患者診斷COPD的理由是：1長(zhǎng)期吸煙史；2進(jìn)行性呼吸困難；3肺部CT顯示肺氣腫；4肺功能顯示不可逆阻塞性通氣功能障礙，彌散功能減退。

同時(shí)患者也合并了哮喘，理由是：1、患者有哮喘家族史；2、在發(fā)病初期有明顯的發(fā)作性、反復(fù)性，即使是近二年也可發(fā)現(xiàn)其起病的突然性；3、查體肺部哮鳴音變化較快；4、患者合并有變應(yīng)性鼻炎，且未得到良好控制。

因此，在患者住院過程中，如果我們對(duì)觀察到的病情變化進(jìn)行及時(shí)、如實(shí)的記錄，就能對(duì)COPD和哮喘均有深刻的認(rèn)識(shí)，也有助于我們更好地應(yīng)用藥物。