在臨床工作中，遇到病史復雜的患者，我們很多規(guī)培醫(yī)生心里是發(fā)怵的，其問題在于不知如何下手，例如不知道應該對患者提供的病史哪些應采納、哪些可以舍棄，不知道如何組織語言，不確定能否讓別人能理解。近幾天，我們遇到了一個非常少見的病例，病史時間跨度長達20年，過程也充滿了曲折，我們的規(guī)培生修改了多次，不過我仍然不是太滿意，大家可以先看一下已經(jīng)修改過的病例：

從這個現(xiàn)病史和既往史可以看到，患者有很多疾病，但這是一種疾病的多種表現(xiàn)呢？還是多種疾病共存呢？也就是我們是用一元論來解釋這些現(xiàn)象，還是多元論來解釋呢？帶著這樣的疑問，我決定詳細詢問病史，結(jié)果這一問真是讓我大開眼界，原來有這么復雜的疾病，以下就是我和患者的對話。

我：你這個病最早是什么時候開始的？表現(xiàn)如何？

患者：大概是初中時候，莫名其妙出現(xiàn)胸痛、胸悶，和活動沒有太明顯的關系，開始也沒注意，但后來發(fā)作持續(xù)的時間越來越長，于是我去了一家三甲醫(yī)院（簡稱A醫(yī)院），但心電圖和胸片未發(fā)現(xiàn)什么異常，于是就讓我觀察。但是這個癥狀一直持續(xù)，用藥效果也不好，直到一年后突然出現(xiàn)咯血，又到了另一家三甲醫(yī)院（B醫(yī)院）就診。當時的呼吸科主任還搞了全院會診，胸部CT上肺里有個病灶，考慮是肺微小血管瘤，但是沒有做栓塞術(shù)，可能是因為我年齡還小。另外做了肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陽性，診斷支氣管哮喘。不過有意思的事情是自從咯血發(fā)生后，我胸痛胸悶的癥狀明顯好多了，醫(yī)生給我開了舒利迭吸入治療，但是吸入藥物后我出現(xiàn)了明顯的口腔念珠菌感染，口腔潰瘍和疼痛的情況很嚴重，于是我就自行停藥了。但是胸痛胸悶喘氣的癥狀都消失了。

我：后來情況怎么樣？有沒有影響你讀書學習？

患者：我咯血又發(fā)生了好幾次，有一次甚至還用上了垂體后葉素，但原來用上這個止血藥會血壓升高，但我卻發(fā)生了低血壓休克，嚇得醫(yī)生趕緊停藥，說我對這個藥過敏。后來發(fā)生次數(shù)逐漸減少，高中畢業(yè)后我到了日本讀書，哮喘和咯血在那幾年就沒有發(fā)生過。

我：癥狀出現(xiàn)的莫名其妙，好的同樣也很奇怪。那么此后癥狀出現(xiàn)是不是回國后的事情？

患者：是的，我大概是從2016年開始出現(xiàn)尿失禁，具體表現(xiàn)就是夜間尿床，但白天我是正常的。一開始我還以為是我平時喝茶太多的原因，是的，我平時經(jīng)常喝茶，你看我現(xiàn)在床頭時刻備著一個大茶杯。后來我到了第三家三甲醫(yī)院（簡稱C院），做了尿動力學檢查沒問題，后來又考慮馬尾綜合征，但檢查后也沒有問題。最后檢查肌電圖，發(fā)現(xiàn)外周神經(jīng)傳導異常，診斷為肌無力。

我：咯血后來有出現(xiàn)過嗎？

患者：咯血回國后出現(xiàn)過，后來去了第四家三甲醫(yī)院（簡稱D院），進行介入栓塞術(shù)，后來就完全控制住了。

我：那支氣管哮喘控制如何？后來發(fā)作過嗎？

患者：大概在2018年又開始發(fā)作，每年有幾次胸悶、喘憋，又到C院做過一次肺通氣功能正常，激發(fā)試驗陽性，但是由于我對吸入藥物恐懼以及癥狀自我感覺還好，所以就沒有使用藥物治療了。

我：那這兩年的就診過程如何？

患者：其實在尿失禁的那一年我也出現(xiàn)了發(fā)作性蒙圈，也就是突然之間我不知道我到醫(yī)院來干什么，人反應不過來，持續(xù)要20分鐘才會逐漸緩過來。2018年他們推薦我到廣州一家知名醫(yī)院（簡稱E院），給我初步診斷是多系統(tǒng)萎縮，給予了丙種球蛋白和鼠神經(jīng)生長因子治療，癥狀有所改善。但是由于打神經(jīng)生長因子很痛加上又是自費的，所以后來就沒有使用了。

我：多系統(tǒng)萎縮？以前聽過這個名字，但還沒接觸過這樣的病人，那么你以前出院的病歷上這些植物神經(jīng)功能紊亂、認知功能障礙都是這個病的表現(xiàn)？

患者：是的，我從2015年開始就感覺記憶力明顯下降，2015年前我才28歲，原來看一遍就記住了，現(xiàn)在就連短期記憶都不行了，去年我做的頭顱MR發(fā)現(xiàn)海馬體萎縮了。

我：對了，你的肺通氣功能正常，但你胸悶喘憋癥狀為什么會這么明顯呢？

患者：這個原因可能不單是哮喘，后來我又去了北京一家醫(yī)院（簡稱F院），給我做了呼吸睡眠監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)最低氧飽和度只有不到80%，診斷阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。于是我買了一個無創(chuàng)呼吸機治療，后來氣急癥狀才有明顯的改善，目前胸悶、喘憋不明顯了。

我：那這么多醫(yī)院看下來，多系統(tǒng)萎縮這個診斷確定了嗎？

患者：我去找過北京F醫(yī)院神經(jīng)科專家，她說從臨床上可以診斷，但是做的基因檢測卻沒有特別異常的發(fā)現(xiàn)。所以如果癥狀加重，就考慮丙種球蛋白，其他也沒有什么特別好的治療方法。

我看著身邊這個年輕人，33歲卻仍未婚，身上穿著和尚枷裟樣式的灰色衣服，說話聲音平淡，感覺已經(jīng)認命了，等待著最后一天的到來。他說自己從來沒有和父母說起過自己的疾病，但他父親曾有過懷疑，就是當時做遺傳基因檢查的時候要求父母親一起檢測，但是為了不讓父母為自己擔心一直隱瞞著。

這位患者的病史是比較復雜的，按時間順序依次有支氣管哮喘、肺微小血管瘤、植物神經(jīng)功能紊亂、尿失禁、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、記憶力減退等問題，這些問題是不是按一元論來解釋，因為按一元分析則需要都寫到現(xiàn)病史而非既往史中，那么就需要我們對這個多系統(tǒng)萎縮有一個基本的了解和認識。由于多系統(tǒng)萎縮累及多個臟器，如下圖所示：

這種患者具備了睡眠障礙、精神障礙、排尿失調(diào)等情況，可以說到達了MSA的前期。

那么我們就應該把這些臨床表現(xiàn)整合到一起來寫大病史，當然鑒于患者來我科是以“支氣管哮喘”為入院診斷，因為主訴應以“反復胸悶20年，排尿異常4年”?，F(xiàn)病史可以這么寫：

患者20年前出現(xiàn)反復胸悶胸痛，與季節(jié)和活動無關，胸痛部位游走，無咳嗽、呼吸困難、喘憋，就診A院行胸片和心電圖檢查未發(fā)現(xiàn)異常，囑其門診隨訪。19年前出現(xiàn)間斷咯血，多次住B 院，診斷為“肺微血管瘤”（具體不詳），給予止血對癥處理后好轉(zhuǎn)。住院期間做了肺功能檢查顯示“肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陽性?！币虼嗽\斷“支氣管哮喘”，給予吸入舒利迭治療，但是由于吸入藥物導致嚴重的口腔念珠菌感染后自行停藥?；颊咴诔霈F(xiàn)咯血后胸痛癥狀緩解消失，胸悶癥狀也較前減輕，因此未繼續(xù)服用治療哮喘的藥物。15年前出國學習后，胸悶、咯血癥狀消失，在國外期間未有其他癥狀出現(xiàn)。10年前回國后再次出現(xiàn)咯血，在D院就診予以肺血管介入治療后未再出現(xiàn)咯血（具體情況不詳）。

5年前記憶力減退，以短時記憶減退明顯。4年前患者出現(xiàn)夜尿增多以及夜間尿失禁，嚴重時可伴有大便失禁；同時出現(xiàn)發(fā)作性意識障礙（表現(xiàn)為突然不知道要做什么事，但意識清楚，可持續(xù)20分鐘），就診C院，尿動力學檢查正常，行肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)外周神經(jīng)傳導速度減退，但肌力檢查正常，頭顱MR顯示海馬體病變（具體不詳），服用衛(wèi)喜康后患者排尿癥狀明顯好轉(zhuǎn)。2年前再度出現(xiàn)胸悶，伴有喘憋，到A院行肺功能檢查示“肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陽性?！焙蟮綇V州某醫(yī)院就診，考慮“多系統(tǒng)萎縮”，予以“丙種球蛋白”連續(xù)治療二周，以及“鼠神經(jīng)生長因子”肌注治療，患者胸悶、喘憋癥狀有明顯改善。但停藥后半年胸悶喘憋癥狀再度出現(xiàn)，1年前患者就診北京某醫(yī)院，給予睡眠監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)患者在吸氧時氧飽和度最低值83%，診斷為“睡眠呼吸暫停綜合征”，囑其購買無創(chuàng)呼吸機予以持續(xù)正壓通氣治療，患者胸悶喘憋有明顯改善。3天前患者再次出現(xiàn)胸悶、喘憋，但無活動后呼吸困難，夜間能平臥，為進一步診治來我院。

我不知道這個大病史寫得如何，你也可以試試看，如何描述復雜的病史，只要通過這樣的不斷訓練，才有可能對復雜疾病有全面的認識。