近期，杭州市第一人民醫(yī)院泌尿外科主任何華東教授團(tuán)隊(duì)成功完成一例機(jī)器人輔助腹腔鏡下原發(fā)性下腔靜脈平滑肌肉瘤根治性切除手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。

下腔靜脈平滑肌肉瘤是來源于靜脈壁平滑肌的罕見惡性腫瘤。本病自1871年被國外Perl教授等人首次報(bào)道至今，多數(shù)為個(gè)案報(bào)告，總體發(fā)病率女性較男性多見。該病早期無特征性癥狀和體征，患者就診時(shí)往往是閉塞下腔靜脈導(dǎo)致的癥狀，包括病灶壓迫癥狀（腹部包塊、腹痛、腰痛），阻塞下腔靜脈（雙下肢水腫），肝靜脈回流（肝腫大、腹水）等。根據(jù)國際分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)將下腔靜脈平滑肌肉瘤分共三區(qū)：髂總靜脈匯合處至雙腎靜脈水平為 Ⅰ區(qū)，腎靜脈水平至肝靜脈水平處為 Ⅱ 區(qū)，肝靜脈水平至右心房之間為 Ⅲ 區(qū)。

外科根治性切除是下腔靜脈平滑肌肉瘤患者獲得長期生存的唯一根治性措施，但該手術(shù)腫瘤切除難度大、出血量多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及死亡率高。因此要求術(shù)者具有高超的手術(shù)技巧與強(qiáng)大過硬的心理素質(zhì)，同時(shí)還需要多學(xué)科共同協(xié)作，真正反映出大型綜合性醫(yī)院的“硬實(shí)力”。

病例介紹

患者張某，女性，59歲，因“雙下肢腫脹伴行走困難1年”首診入院于市一醫(yī)院血管外科，住院后完善相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)患者下肢動靜脈未見明顯異常，但上腹部MRI增強(qiáng)提示：下腔靜脈內(nèi)占位；腔靜脈CTV增強(qiáng)掃描提示：右髂總靜脈近段及下腔靜脈主干占位性病變（相當(dāng)于腰5-胸12椎體右前方水平，長徑約15cm左右，最寬徑約4cm），右腎缺如，請結(jié)合臨床病史。

圖1-2：腔靜脈CTV增強(qiáng)

提示右髂總靜脈近段及下腔靜脈主干占位

為進(jìn)一步明確腫瘤原發(fā)來源及排除有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行全身PET-CT提示：下腔靜脈-右側(cè)髂總靜脈管腔增粗，內(nèi)呈軟組織密度影，局部似凸向腔外生長，葡萄糖代謝不均勻異常增高，考慮脈管內(nèi)惡性病變，平滑肌肉瘤可能性大。

圖3：下腔靜脈血管造影

提示豐富的側(cè)支循環(huán)形成

考慮到病情罕見，杭州市腫瘤醫(yī)院（市一醫(yī)院吳山院區(qū)）黨委副書記、院長方欣組織了全院MDT討論，邀請了包括血管外科、心胸外科、泌尿外科、麻醉科、ICU、婦科等科室專家共同商討患者的治療方案，最終確定意見為：患者下腔靜脈占位，惡性腫瘤可能性大，手術(shù)的必要性大，目前暫不存在手術(shù)禁忌，但手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，需要與患者及家屬進(jìn)一步溝通確定。

基于此，血管外科團(tuán)隊(duì)首先為患者行局麻下下腔靜脈造影：術(shù)中見下腔靜脈完全閉塞，可見血栓充盈缺損和實(shí)性填充，腔內(nèi)無法處理，建議進(jìn)一步行腔外手術(shù)切除。

泌尿外科何華東主任曾多次行機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎癌伴腔靜脈癌栓的切取術(shù)或離斷切除術(shù)，具有豐富的下腔靜脈腔外手術(shù)處理的經(jīng)驗(yàn)，此次再次迎難而上，勇于亮劍，積極準(zhǔn)備手術(shù)治療。經(jīng)過術(shù)前精心準(zhǔn)備、多學(xué)科協(xié)調(diào)，在血管外科、麻醉科、手術(shù)室、ICU等科室的保駕護(hù)航下，何華東主任團(tuán)隊(duì)為患者行機(jī)器人輔助腹腔鏡下腔靜脈巨大腫瘤切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腔靜脈腫瘤范圍上至第三肝門、下至左右髂總靜脈，腔靜脈周圍側(cè)支循環(huán)高度擴(kuò)張，右腎因腔靜脈梗阻而萎縮，何主任憑借高超的技術(shù)在機(jī)器人輔助下精準(zhǔn)切除整個(gè)腹腔段下腔靜脈及雙側(cè)部分髂總靜脈，并離斷左腎靜脈根部，考慮患者豐富的側(cè)支循環(huán)形成，故不做血管重建。

手術(shù)持續(xù)4小時(shí)左右，術(shù)中出血100ml左右，兵不血刃拿下手術(shù)。術(shù)后患者在ICU過渡兩天后轉(zhuǎn)回泌尿外科普通病房，術(shù)后一周患者腎功能正常，雙下肢腫脹消退，順利康復(fù)出院。術(shù)后病理結(jié)果明確為下腔靜脈平滑肌肉瘤。

圖4：下腔靜脈腫瘤手術(shù)切除標(biāo)本

此次手術(shù)的成功完成，表明我院泌尿外科機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)水平達(dá)到了新的高度，是泌尿外科腔鏡技術(shù)前進(jìn)路上一次沉淀。近年來，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，在何華東科主任的開拓引領(lǐng)下，市一醫(yī)院泌尿外科的發(fā)展和學(xué)科建設(shè)駛?cè)肟燔嚨?，腔鏡手術(shù)水平取得了很大的進(jìn)步。

圖5：何華東教授

自2021年醫(yī)院引進(jìn)國際最新的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)至今，泌尿外科機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊(duì)在何主任的帶領(lǐng)下，銳意進(jìn)取、穩(wěn)扎穩(wěn)打，已成功完成泌尿外科各類高難度復(fù)雜機(jī)器人手術(shù)近600例，患者術(shù)后均恢復(fù)良好，獲得了社會廣泛的好評。

圖6：何華東手術(shù)團(tuán)隊(duì)