美國(guó)布朗大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬羅德島醫(yī)院進(jìn)修小結(jié)

藥學(xué)部 李晴宇

2018年5月6日-25日，我參加了美國(guó)布朗大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬羅德島醫(yī)院（Rhode Island Hospital,RIH）為期三周的臨床藥學(xué)進(jìn)修學(xué)習(xí)。此培訓(xùn)項(xiàng)目是由常州市第一人民醫(yī)院游一中教授和美國(guó)羅德島醫(yī)院Christine M.Berard-Collins教授合作開(kāi)展，在得到我們醫(yī)院和科室領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，今年有幸作為第一位浙江的臨床藥師參加。

羅德島醫(yī)院建于1863年，位于美國(guó)東部沿海的普羅維登斯市，是隸屬于Lifespan醫(yī)療集團(tuán)的一家非營(yíng)利性醫(yī)院，也是布朗大學(xué)醫(yī)學(xué)院的主要教學(xué)醫(yī)院，同時(shí)也是羅德島州最大的急救醫(yī)療中心，其心血管、腫瘤等領(lǐng)域在美國(guó)享有盛譽(yù)。RIH有床位719張，員工7274名（醫(yī)生1897），年出院患者約3.5萬(wàn)，急診患者14.7萬(wàn)，門(mén)診患者約31.2萬(wàn)。

在緊張、有限的3周學(xué)習(xí)時(shí)間內(nèi)，我上午跟隨各?？婆R床藥師參與不同的?？撇榉?，感受美國(guó)臨床藥學(xué)實(shí)踐工作，下午在藥學(xué)部不同的部門(mén)或不同的藥房學(xué)習(xí)醫(yī)院藥品調(diào)劑管理、藥物安全管理、藥物信息系統(tǒng)管理、臨床藥物研究等不同的內(nèi)容。

和國(guó)內(nèi)相似的就不多說(shuō)了，我想重點(diǎn)分享中美醫(yī)院藥學(xué)差異的幾個(gè)方面：

一、羅德島醫(yī)院藥學(xué)部的管理體系

羅德島醫(yī)院藥學(xué)部設(shè)有主任（Pharmacy Director）1人， Christine M.Berard-Collins女士，下設(shè)4個(gè)主管（Managers），分別負(fù)責(zé)配置、臨床藥學(xué)、門(mén)診藥房、藥物信息系統(tǒng)等4大業(yè)務(wù)，主管下面分設(shè)組長(zhǎng)（Supervisors）。藥學(xué)部共有135人，除了上述管理人員，還有注冊(cè)藥師（Registered Pharmacist）53人，技師（Technicians）47人，?？婆R床藥師（Clinical Specialist）13人，運(yùn)營(yíng)信息技術(shù)人員17人。

羅德島醫(yī)院的注冊(cè)藥師，除了和我們國(guó)內(nèi)的調(diào)劑藥師一樣，負(fù)責(zé)藥品采購(gòu)、供應(yīng)、調(diào)劑、醫(yī)囑審核、靜脈配置等工作外，還從事常規(guī)的臨床藥學(xué)服務(wù)，包括臨床例行查房和特殊藥品服務(wù)；而13位?？婆R床藥師則經(jīng)過(guò)更嚴(yán)格的考證，負(fù)責(zé)腫瘤藥學(xué)服務(wù)、兒童用藥管理、疼痛管理、移植藥學(xué)服務(wù)、抗菌藥物管理、抗凝藥學(xué)服務(wù)、慢病藥學(xué)服務(wù)、藥物安全等具體專項(xiàng)工作。也就是說(shuō)除了特別復(fù)雜、重要，或者說(shuō)能為醫(yī)院創(chuàng)造價(jià)值的藥學(xué)工作才配備專科臨床藥師外，普通的臨床藥學(xué)工作都是注冊(cè)藥師兼任。而國(guó)內(nèi)的接收藥品、上架擺放、藥品調(diào)配、靜脈注射藥物配制、病區(qū)藥品補(bǔ)充等工作，在美國(guó)醫(yī)院都是由藥學(xué)技師（Technicians）完成。這些和國(guó)內(nèi)不同的工作內(nèi)容也是和美國(guó)醫(yī)院藥師的不同的培養(yǎng)模式有關(guān)。

二、美國(guó)醫(yī)院藥師培養(yǎng)模式

美國(guó) 2000年6月1日起全面實(shí)施6年制Pharm.D教育，同時(shí)終止藥學(xué)理士學(xué)位認(rèn)證，至2016年，全美有130多所經(jīng)美國(guó)醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)（ACPE）認(rèn)證的高校在開(kāi)展Pharm.D教育。進(jìn)入藥學(xué)院學(xué)習(xí)的學(xué)生都必須經(jīng)過(guò)6年制的Pharm.D教育，而且只有具有了Pharm.D學(xué)位才可以參加藥師資格考試，通過(guò)后成為RPh（Registered Pharmacist，注冊(cè)藥師），從事醫(yī)院藥學(xué)或社會(huì)零售藥房普通藥師的工作。而要成為?？婆R床藥師，還得在醫(yī)院經(jīng)過(guò)2年的臨床?？婆嘤?xùn)，也就是畢業(yè)后教育（Postgraduate year,PGY）,相當(dāng)于住院藥師培訓(xùn)：第一年在各科輪轉(zhuǎn)，培養(yǎng)能勝任任何部門(mén)實(shí)踐的全科臨床藥師（PGY-1），部分藥師再經(jīng)臨床?？婆嘤?xùn)一年（PGY-2）才能成為?？婆R床藥師。實(shí)際上，在羅德島州，社會(huì)藥房工作的藥師，收入是高于醫(yī)院普通藥師（約8w美元/年），這也是醫(yī)院藥師流動(dòng)性較大的一個(gè)原因。

三、美國(guó)的臨床查房模式

我跟隨了RIH的臨床藥師參與了腫瘤病房、大內(nèi)科病房、兒科病房、腎臟移植病房、神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房、綜合ICU病房、急診科、藥物臨床實(shí)驗(yàn)病房等多個(gè)不同?？撇》康牟榉抗ぷ?。臨床查房團(tuán)隊(duì)由主管醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)生、注冊(cè)護(hù)士、臨床藥師組成，床位醫(yī)師和護(hù)士分別匯報(bào)病史、討論患者情況，臨床藥師匯報(bào)藥物治療情況，最后由主任總結(jié)，藥師還對(duì)藥物治療方案提出建議，已成為臨床治療團(tuán)隊(duì)中不可缺少的一員。感受較深的是羅德島醫(yī)院的院內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)里有相當(dāng)多的各科各類疾病用藥指南和規(guī)范，而美國(guó)臨床藥師都是以指南為依據(jù)提出用藥建議，比如“抗菌藥物靜脈口服轉(zhuǎn)換指南”、“口服華法林管理操作協(xié)議”“高血壓藥物治療規(guī)范”、“糖尿病藥物治療規(guī)范”、“丙型肝炎藥物治療規(guī)范”、“疼痛治療規(guī)范”、“應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指南”，這些與用藥相關(guān)的指南都是以臨床藥師為主體的藥物治療委員會(huì)制定的。

RIH的臨床藥師實(shí)行移動(dòng)式查房，一個(gè)小推車(chē)，上面是自己的移動(dòng)電腦，通過(guò)IE可隨時(shí)登錄醫(yī)院強(qiáng)大的Epic病歷系統(tǒng)獲取患者所有信息，信息均儲(chǔ)存于醫(yī)院服務(wù)器。查房時(shí)無(wú)需逐個(gè)瀏覽，而只要有新患者或者新醫(yī)囑或者有調(diào)整醫(yī)囑，系統(tǒng)會(huì)直接提示給藥師，由藥師進(jìn)行醫(yī)囑審核、調(diào)整、藥物不良反應(yīng)提醒等工作，并實(shí)時(shí)反饋給醫(yī)生和護(hù)士，非常方便。而臨床醫(yī)生對(duì)于臨床藥師也非常尊重，每個(gè)患者的用藥都會(huì)聽(tīng)取藥師的建議。

四、特殊藥品服務(wù)

國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院都在如火如荼的嘗試門(mén)診藥房的“外包”或“托管”工作，而RIH卻在2015年重新建立門(mén)診藥房。美國(guó)的大型社會(huì)藥房如CVS分布非常密集，隨處可見(jiàn),甚至在RIH的門(mén)診大廳就有一家CVS分店?；颊呔驮\結(jié)束或出院時(shí)，可自行選擇醫(yī)院藥房或CVS取藥，處方信息自動(dòng)傳遞到該藥房。各藥房按照患者與保險(xiǎn)公司簽訂的合同，分別向保險(xiǎn)公司或患者收取費(fèi)用。如果處方藥品不在患者醫(yī)療保險(xiǎn)目錄中，則由患者支付全部費(fèi)用，此時(shí)患者往往拒絕付費(fèi)而放棄治療。另外，也有可能因?yàn)榛颊咭缽男缘葐?wèn)題導(dǎo)致治療失敗，增加患者再入院率，而美國(guó)政府會(huì)對(duì)再入院率高的醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。

RIH通過(guò)再次建立門(mén)診藥房，藥師負(fù)責(zé)出院患者用藥監(jiān)護(hù)，如將醫(yī)保目錄外藥品調(diào)整為作用相似的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)品種，或直接對(duì)患者進(jìn)行充分、正確的用藥教育，提高患者的用藥依從性，從而保障患者出院后順利治療。尤其是在門(mén)診藥房建立了Specialty drug management team負(fù)責(zé)專門(mén)提供特殊藥品服務(wù)，包括類似于國(guó)內(nèi)的貴重藥品、高風(fēng)險(xiǎn)藥物、風(fēng)濕免疫類藥物、腫瘤化療藥物等。此類藥物需要兩位藥師雙審核無(wú)誤后才能調(diào)配發(fā)放，并由藥師定期對(duì)患者電話隨訪，確?；颊甙凑照_的劑量、頻次、給藥途徑和療程服用，并了解服藥后療效或不良反應(yīng)，并做好相關(guān)記錄。負(fù)責(zé)人Nacy介紹，類似于降糖藥這樣需要長(zhǎng)期服用，但不一定需要每次就診才可繼續(xù)使用，可又不能隨意服用的藥物，醫(yī)生在首次開(kāi)方，可根據(jù)患者情況選擇是否享受“續(xù)杯式”服務(wù)，也是由藥師通過(guò)電話隨訪來(lái)判斷是否維持之前的治療方案，如果可以，藥師選擇一次“續(xù)杯式”服務(wù)，并可免費(fèi)郵寄至患者家中。這在很大程度上，節(jié)省醫(yī)生工作量，并給慢病穩(wěn)定期的距離醫(yī)院較遠(yuǎn)的患者提供了便利。

五、腫瘤藥學(xué)服務(wù)（Oncology Services）

RIH的腫瘤藥學(xué)服務(wù)分為住院病人和門(mén)診病人，門(mén)診主要負(fù)責(zé)腫瘤病人的一日化療藥物?；颊叩囊蝗栈熼g，布局類似于飛機(jī)上的頭等艙， 單個(gè)小間隔開(kāi)的，每間一張沙發(fā)床，很有私密性，而且里面都有電視等娛樂(lè)設(shè)備。同樣，護(hù)士站里，每個(gè)護(hù)士都有自己獨(dú)立的辦公桌和電腦。護(hù)士站里面是配置間，布局很緊湊，幾個(gè)大藥柜和幾臺(tái)冰箱里放滿了化療藥物，兩個(gè)抽真空密閉的化療藥物配置操作箱，共有四個(gè)藥師和兩個(gè)技師在一起工作。藥師主要負(fù)責(zé)的是醫(yī)囑的審核和藥物的調(diào)劑，藥師審核的重點(diǎn)在于“審核劑量準(zhǔn)確性”，藥師拿到化療醫(yī)囑后會(huì)根據(jù)BSA（體表面積）計(jì)算每種藥物的使用劑量，看醫(yī)囑用藥劑量是否準(zhǔn)確，BSA是計(jì)算機(jī)根據(jù)病人身高體重自動(dòng)計(jì)算，每種化療藥物每m2的BSA所需用藥劑量計(jì)算機(jī)中也有。另一個(gè)重點(diǎn)是根據(jù)病人的臟器功能來(lái)調(diào)整用藥劑量，尤其是腎功能，同樣，反映病人腎功能的指標(biāo)內(nèi)生肌酐清除率也會(huì)由計(jì)算機(jī)根據(jù)病人血肌酐值及性別、年齡、體重自動(dòng)計(jì)算并顯示在基本信息中，藥師會(huì)根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率評(píng)估藥物劑量是否需要調(diào)整，并審核醫(yī)囑用藥劑量是否準(zhǔn)確。

由于腫瘤化療藥物比較昂貴，不能隨意停藥，保險(xiǎn)公司為保證其支出費(fèi)用符合價(jià)值，也要去醫(yī)院對(duì)該類藥物加強(qiáng)出院患者管理，所以，腫瘤化療藥物也作為特殊管理藥物，出院患者由門(mén)診的特殊藥品小組在嚴(yán)格操作，并提供上門(mén)服務(wù)，藥師可親自把藥品送至患者家中。

六、藥物安全管理

RIH醫(yī)院有臨床藥師專職從事用藥安全工作。其工作內(nèi)容包括組織編寫(xiě)院內(nèi)處方集及相關(guān)用藥警示、組織用藥安全相關(guān)會(huì)議，定期統(tǒng)計(jì)并報(bào)告用藥差錯(cuò)事件等。RIH醫(yī)院的處方集不是院內(nèi)藥品說(shuō)明書(shū)的簡(jiǎn)單集合。而是將經(jīng)藥事會(huì)篩選后的藥品，作為常備藥列入處方集，按照說(shuō)明書(shū)和相關(guān)指南的規(guī)定為各藥品制定適應(yīng)證、使用注意、用法用量等，其中也包括超說(shuō)明書(shū)用法。處方集每4年更新一次。全院醫(yī)師按照該處方集(不是說(shuō)明書(shū))開(kāi)具處方，而臨床藥師審核醫(yī)囑、評(píng)價(jià)醫(yī)囑是否合理也完全按照處方集進(jìn)行。

重視用藥安全體現(xiàn)在工作流程的各個(gè)環(huán)節(jié)中。藥師在審方時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題處方，立即反饋給醫(yī)生確認(rèn)修改，信息系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄，定期匯報(bào)給專職負(fù)責(zé)用藥安全的藥師。安全藥師會(huì)將收到的各類信息歸納整理， 分析差錯(cuò)發(fā)生的原因和具體環(huán)節(jié)，是在醫(yī)生開(kāi)方階段，藥師調(diào)配階段，還是護(hù)士給藥階段，從而制定有效的改進(jìn)措施，比較像我們現(xiàn)在的PDCA質(zhì)量管理。

安全藥師Don還負(fù)責(zé)了智能泵（smart pump）的管理。這個(gè)智能泵和國(guó)內(nèi)的輸液泵很不同，每個(gè)泵都有一個(gè)云端藥物數(shù)據(jù)庫(kù)，會(huì)根據(jù)患者體重、身高等數(shù)據(jù)自動(dòng)計(jì)算藥物使用推薦劑量、溶媒、初始濃度及最佳滴速，若發(fā)生用藥錯(cuò)誤或指令錄入錯(cuò)誤，智能泵會(huì)自動(dòng)報(bào)警。Don可以直接后臺(tái)控制每一個(gè)智能泵，并

七、強(qiáng)大的信息系統(tǒng)

國(guó)內(nèi)有很多合理用藥管理系統(tǒng)，之前一直以為在藥學(xué)信息管理方面，杭州已經(jīng)走在全國(guó)前列，但有幸來(lái)到RIH，接觸了他們無(wú)處不在、無(wú)處不見(jiàn)的信息系統(tǒng)，才意識(shí)到難怪需要17個(gè)運(yùn)營(yíng)信息人員，真是大開(kāi)眼界。

Epic系統(tǒng)是RIH醫(yī)院管理的核心，相當(dāng)于國(guó)內(nèi)的His系統(tǒng)，但比His系統(tǒng)以及RIH之前用的Seimens系統(tǒng)要更復(fù)雜和先進(jìn)。醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、檢驗(yàn)工作站、影像工作站、藥師工作站全在這個(gè)平臺(tái)上，包括患者所有信息均儲(chǔ)存于醫(yī)院服務(wù)器，可以聯(lián)網(wǎng)。藥師查房時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，如劑量超標(biāo)，系統(tǒng)可以直接根據(jù)患者體重、指標(biāo)，直接顯示標(biāo)準(zhǔn)劑量該是多少，藥師把醫(yī)囑編號(hào)、問(wèn)題發(fā)給醫(yī)生，系統(tǒng)會(huì)直接提示給醫(yī)囑醫(yī)生的工作站及BP機(jī)，提醒醫(yī)生修改。我也好奇問(wèn)到，如果醫(yī)生不聽(tīng)取藥師的建議，堅(jiān)持用藥怎么辦。Jim告訴我，他必須和藥師溝通，取得藥師同意，同時(shí)在系統(tǒng)中備注使用依據(jù)和原因；當(dāng)然如果藥師還是不同意，醫(yī)生還是可以在注明依據(jù)后堅(jiān)持用藥，但后續(xù)相關(guān)責(zé)任由他個(gè)人承擔(dān)。

RIH醫(yī)院管理藥品發(fā)放的是Omnicell系統(tǒng)，這相當(dāng)于一臺(tái)聯(lián)網(wǎng)的智能化儲(chǔ)藥兼發(fā)藥柜。這類藥柜不是單單放在藥房，而是絕大部分病區(qū)都各自配備，其藥品庫(kù)存和藥房聯(lián)網(wǎng)，由技師每2小時(shí)一次往病區(qū)的Omnicell加藥。加藥時(shí)，技師掃描藥品編碼，該藥對(duì)應(yīng)的抽屜自動(dòng)打開(kāi)，藥品格子會(huì)閃亮，取藥時(shí)，護(hù)士也通過(guò)密碼或指紋進(jìn)入系統(tǒng)，調(diào)取患者信息，該患者用藥對(duì)應(yīng)抽屜自動(dòng)打開(kāi)，取出后，系統(tǒng)自動(dòng)消耗庫(kù)存。整個(gè)過(guò)程，非常方便技師和護(hù)士操作。而前面提到的特殊藥品，則是單劑量存放，不開(kāi)抽屜，由系統(tǒng)專用釋藥口發(fā)放。臨時(shí)用藥則由藥房通過(guò)病區(qū)氣動(dòng)的藥品彈射通道輸送。RIH全院有180臺(tái)Omnicell，以每年2.5w美金的費(fèi)用租用?？梢?jiàn)為了藥品安全，醫(yī)院不惜血本。

審方是目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院要全面開(kāi)展的工作，按照嚴(yán)格的JCI標(biāo)準(zhǔn)，所有醫(yī)囑都在執(zhí)行前需要藥師審核，這個(gè)工作量是相當(dāng)大的，而借助藥師工作站，可以高效的完成，藥師只需點(diǎn)擊醫(yī)囑的審核按鍵，所有的不合理配伍、劑量過(guò)大、用藥途徑差錯(cuò)等問(wèn)題都可分門(mén)別類顯示。這得益于其強(qiáng)大的數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)——來(lái)自First data bank軟件公司，全美4000多家醫(yī)院都在使用，而且提供的是開(kāi)放式數(shù)據(jù)服務(wù)，提供云服務(wù)和醫(yī)院的Epic系統(tǒng)完美契合。